비만대사 수술
[bariatric surgery]
고도 비만 및 관련 합병증을 치료하기 위해 위의 크기를 제한하거나 위에서 소장으로 우회로를 만드는 각종 수술법
신체기관
위
정의
내과적인 방법으로 잘 치료되지 않은 고도 비만 환자와 비만에 따르는 각종 합병증을 치료하기 위한 수술적 방법이다. 체중 감량뿐 아니라 고혈압, 당뇨 등 고도 비만과 관련된 대사성 질환의 치료 효과가 뛰어나 ‘비만 수술’이라는 용어보다 ‘비만대사 수술’이라고 불리고 있으나, 여전히 체중 감량을 위한 미용 수술로 오해되는 경우가 많다. 수술 방법은 위의 크기를 작게 하여 빨리 포만감을 느낄 수 있도록 하는 섭취제한(restrictive) 수술법과, 음식물 소화에 많은 역할을 담당하는 소장의 처음 부분을 음식물이 지나지 않고 내려가도록 위와 소장 사이의 우회로를 만들어 주는 흡수제한(malabsorptive) 수술법 혹은 이 두 가지 방법을 조합한 수술법들이 있다. 최근에는 복강경을 이용한 수술 방법이 많이 사용되고 있다. 2003년 139례의 수술이 시작된 이후, 2008년 대한비만대사외과학회가 창립되면서 수술건수가 점점 증가하였고, 2013년에는 1,686례(1,687건)로 급격하게 증가하였다. 수술을 시행하는 기관 수도 2003년 4개의 기관에서 2013년에는 29개로 증가하였으며, 현재 국내에서는 연간 500례 정도의 비만대사수술이 시행되고 있다.
준비사항
비만의 원인이 되는 갑상선 저하증이나 쿠싱 증후군 등 다른 내분비 질환이 있는지 여부를 검사 받아야 하며, 고도 비만에 합병되는 다양한 동반 질환의 검사와 수술 위험도 평가를 위해 심혈관계, 호흡계, 내분비 등 여러 계통의 검사 및 진찰을 받아야 한다. 또한 우리나라는 위암의 발생율이 높고 식도열공탈장 등의 유무도 수술 방법을 결정하는 데 영향을 미치므로 내시경을 시행하여야 한다. 수술 후 문제가 되는 담석의 여부를 확인하기 위해 초음파를 시행한다. 고도 비만 수술 대상 환자의 많은 수가 정신과적으로 상담이 필요할 수 있으며, 우울증이나 섭식 장애를 앓는 경우 수술 후 결과가 좋지 않다. 특히 이미 이러한 증상이 심해 정신과 치료를 받는 경우에는 수술 전후에 정신과적인 치료가 병행되어야 하며, 알코올이나 약물을 습관적으로 복용하는 사람은 반드시 이에 대한 치료를 먼저 받아야 한다. 수술이 결정되면 대개 하루 전날부터 금식하며, 간단한 하제를 사용하여 장을 청소하기도 한다. 일반 전신 마취 수술에서와 마찬가지로 호흡계 합병증에 대비하여 병원에서 공급되는 호흡운동기구 등을 사용하여 수술 전부터 심호흡을 연습하는 것이 좋다. 흡연을 하는 사람은 적어도 수술 한 달 전부터 절대 금연하여야 하며, 수술을 계기로 완전히 담배를 끊는 것이 바람직하다. 아스피린 등의 혈소판 기능 억제제를 복용하고 있는 환자는 5~7일 이전에 복용을 중단해야 하며, 그 외에도 복용하고 있는 약이 있다면 종류와 양을 담당의사에게 알려주어야 한다.
시술방법
1) 위 조절 밴드술(adjustable gastric banding): 위의 상부에 압력이 조절 가능한 밴드를 둘러서 음식물을 저장하는 위의 크기를 줄이는 수술 방법이다. 밴드는 튜브로 하복부 피하 조직에 심겨진 압력 조절 부분과 연결되어 있으며, 수술 후 밴드의 압력을 조절하여 개인에게 이상적인 위의 크기로 맞추게 된다. 수술이 빠르고 간단하며 위를 자르지 않기 때문에 위를 자르는 다른 수술 방법보다는 초기 합병증이 적다. 하지만 위우회술에 비해서는 체중 감량 효과가 약간 적은 것으로 보고되고 있으며, 밴드가 미끄러져 버리는 등의 후기 합병증이 있을 수 있다. 2) 위 소매 모양 절제술(sleeve gastrectomy): 위의 종축을 따라 소매 모양으로 위를 절제하여 위 용적을 줄이고 섭취량을 제한하는 수술이다. 위우회술보다 비교적 수술 시간이 짧고 간단하며 합병증도 비교적 적으나 체중 감량 효과는 위우회술보다는 다소 적은 것으로 알려져 있다. 3) 루와이 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass): 위를 식도부근에서 작게 남기고 잘라서 나머지 위와 분리한 후 소장과 연결해 주는 술식으로 섭취량 제한과 흡수 제한의 두 가지 효과를 얻을 수 있다. 남은 위는 15~20cc 정도로 작아서 1~2 숟가락으로 찰 정도만 남게 되며 음식 섭취에 중요한 역할을 하는 근위부 소장을 음식물이 통하지 않고 우회하게 된다. 체중 감량 효과가 가장 크지만, 수술이 다소 복잡하고 오래 걸리며, 절단되고 문합(절단 후 연결)되는 면이 누출되거나 봉합이 잘 안 되는 등 조기합병율이 비교적 높은 것으로 알려져 있다. 체중 감량의 효과가 가장 뛰어나 미국에서는 표준 수술로 인정되고 있으나, 남은 위에 생길 수 있는 위암의 내시경 조기 검진이 거의 불가능하다는 점에서 우리나라와 같이 위암의 유병율이 많은 나라에서는 선호되지 않을 수 있다. 비만대사 수술은 2019년 1월 1일부터 체질량 지수 30이상인 환자들은 전면 보험 적용이 되며, 체질량 지수 27.5이상인 환자들은 80퍼센트 본인 부담 하에 보험 적용이 된다.
비만대사 수술 방법
소요시간
위 조절 밴드술 1~2시간, 위 소매 모양 절제술 1시간 이상, 루와이 위우회술 최소 2~3시간. 위 조절 밴드술이 보통 1~2시간으로 가장 짧게 걸리며, 위 소매 모양 절제술은 이보다 조금 더 시간이 소요되고, 루와이 위우회술은 가장 오래 걸리는 수술로 최소 2~3시간이지만 환자에 따라 수 시간이 걸리기도 한다. 위 조절 밴드술의 경우 병원에 따라 수술 당일 퇴원할 수도 있으나, 다른 수술의 경우 며칠간 입원하여 합병증 유무를 관찰한다.
주의사항
수술 후에는 위의 용적이 작아지므로 부드러운 음식을 소량씩 섭취한다. 수술 직후에는 침대에 기대 상체를 세우고 다리 부분을 올려서 눕는 것이 좋은데, 이 자세는 심호흡을 돕고 심부정맥 혈전증을 줄일 수 있는 자세로 알려져 있다. 전신 마취 중에 일부 짜부라졌던 폐를 펴주기 위해 심호흡을 깊이 하도록 하며, 걷는 운동을 가능한 한 일찍 시작하는 것이 폐합병증과 심부정맥 혈전증을 예방하는 데 좋다. 수술 후에는 위의 용적이 작아지므로 부드러운 음식을 소량씩 섭취해야 한다.
경과/합병증
대부분 수술 후 2~3일 내에 입으로 섭취를 하게 되며 합병증이 없는 경우 수술 후 입원 기간은 일주일 이내이다. 하지만 비만대사 수술을 받는 환자는 동반된 질환이 많아 여러 가지 합병증이 생길 가능성이 많다는 것을 염두에 두어야 한다. 합병증이 발생할 경우 그 경중에 따라 추가 입원 기간이 필요한 경우가 있을 수 있으므로 그러한 가능성을 고려하여 여유 있게 수술 후 회복 기간을 예상하는 것이 좋다. 수술 후에는 부드러운 죽식으로 식사를 하다가 점차 보통 식사로 전환하게 되며 대개 한 달 정도 후면 정상적인 고형식이 가능하다. 위 조절 밴드술의 경우 체중 감량 정도와 섭취량 정도에 따라 수주마다 병원에서 밴드의 압력을 조절하게 되며 보통 3~4차례에 걸친 조절로 개인에게 최적화시키게 된다. 체중 감량은 처음 1년간 급격하게 이루어지며 2년 이후부터는 감소한 체중이 유지되거나 약간 증가하는 경향이 있다. 합병증 여부와 안전하고 지속적인 체중 감량 및 유지를 위해 정기적이고 장기적으로 병원을 방문하는 것이 권유된다. 비만대사 수술의 효과는 체중 감량으로 그치는 것이 아니며 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 수면 무호흡증, 지방간 등 여러 가지 동반된 질환들을 대부분 호전시키게 되며, 수술적 방법이 아닌 보존적 치료를 한 고도 비만환자의 결과와 10년 이상 추적 관찰하여 비교하였을 때 수술을 받은 군에서 사망률이 29~40% 감소되었다고 보고되었다. 체중 감량이 이루어지고 난 후 일부 환자에서는 복부와 팔, 얼굴 등에 피부가 많이 늘어진 채로 남게 되는 경우가 있으며, 심하면 성형외과 수술로 늘어진 피부를 제거하는 수술이 필요한 경우도 있다.
부작용/후유증
비만대사 수술의 대상이 되는 환자는 합병된 질환이 많아 그 자체만으로 수술 후 합병증이 발생할 위험도가 높다. 수술적인 방법은 고도 비만에 가장 효과적인 치료 방법이지만 때로는 치명적인 합병증을 발생시킬 수 있다는 사실을 염두하고 수술을 결정해야 한다. 특히 고도 비만 환자들은 환자들의 위벽이 보통 사람에 비해 두껍고, 당뇨병이나 혈관 질환이 합병되어 절제부나 문합부가 잘 아물지 않고 누출될 가능성이 있다. 또한 복부 내 지방 조직이 복강경 수술 환경에서는 시야를 방해하고 출혈을 일으키기도 하는데, 심한 경우에는 복강경 수술법을 고수하다가 심각한 출혈이나 합병증을 야기하게 되는 경우도 있으므로 필요한 경우 개복 수술로 전환하는 것이 환자의 안전을 위해 필요할 수 있다. 1) 수술과 관련된 부작용 - 출혈: 모든 수술은 출혈의 가능성을 가지고 있으며 비만대사 수술도 예외는 아니다. 일부 출혈은 지혈제나 수혈 등 보존적 치료와 함께 저절로 멎게 되나 심한 다량의 출혈은 혈관조영술을 이용하여 지혈하거나 수술적으로 지혈해야 한다. 수술을 시행할 경우에는 첫 번째 수술이 복강경으로 이루어졌다 하더라도 대부분 개복 수술법으로 시행하게 된다. - 문합부 부전 및 누출: 위나 소장의 절제부 혹은 문합부의 누출이 발생하면 장내 내용물이 복강 안으로 새어나와 고름집을 만들게 되며 복막염을 일으키게 된다. 대부분의 누출은 금식을 하고 피부를 통한 배액관을 넣어 고름집을 빼어 내는 시술로 치료하게 되나 아주 드물게 광범위한 문합부 누출과 심한 복막염은 수술적 치료가 필요하다. - 문합부 협착 및 장유착: 간혹 문합부가 좁아져서 기대된 효과 이상으로 음식이 내려가지 않는 경우 풍선을 이용한 확장술을 고려해볼 수 있다. 일반적인 복부 수술에서 볼 수 있는 장유착도 나타날 수 있는데 수술 후 수주 후부터 수년 후까지도 증상을 일으킬 수 있다. 장유착에 의한 위장관 폐색이 심한 경우 금식과 비위관 삽입 등으로 치료하며 아주 심한 경우에는 수술적 치료가 필요한 경우도 있다. - 상처 감염 및 복부 탈장: 피하지방이 두껍고 복벽이 약화되어 있는 경우가 많아 수술 상처가 감염되거나 수술 부위의 복벽에 틈이 생겨 장이 피하지방층으로 나오는 탈장이 생길 수도 있다. 탈장이 심한 경우에는 수술적으로 치료해야 하며 복벽 강화를 위해 인공으로 된 망(mesh)을 이용하여 복벽을 재건하기도 한다. - 위 조절 밴드의 미끄러짐: 위 조절 밴드의 경우 미끄러져서 기능을 상실하는 경우가 간혹 있으며, 이런 경우 밴드의 위치를 조정하거나 교체하는 수술이 필요하다. 2) 관련 질환과 관계된 부작용 - 심근경색: 당뇨나 고혈압 등으로 심장 관상동맥에 이상이 있는 경우 발생 위험도가 높아지며 발생하면 치명적일 수 있으므로 수술 전 위험도를 평가하고 필요한 경우 관상동맥 성형술 등의 치료를 먼저 받아야 한다. - 무기폐 및 폐합병증: 고도 비만 환자는 폐기능이 떨어져 있는 경우가 종종 있으며 전신 마취 수술 중 폐가 완전히 펴지지 않아 공기가 차지 않는 부분들이 생기게 되어 이런 상태를 무기폐라 한다. 무기폐는 세균 감염과 합병되면 폐렴이 발생할 수 있어 수술 후 가래를 잘 뱉고 심호흡을 열심히 해야 한다. 평소 수면무호흡증이 있는 경우 수술 후 산소 공급이 필요한 경우도 있다. - 심부정맥 혈전증: 동맥을 통해 다리에 전달된 피는 다리의 근육이 짜주는 힘으로 다시 심장으로 돌아오게 된다. 수술 시간 동안과 수술 후 침대에 누워 있는 동안에는 다리 근육의 운동이 없어서 피가 다리에 몰려 있게 되며, 오래 정체되면 응고되어 다리의 정맥혈관에 피떡과 같은 혈전을 형성하게 된다. 이러한 혈전이 정맥을 막으면 다리가 붓고 혈액순환이 방해되게 되며, 혈전이 떨어져나가 폐에 있는 동맥을 막게 되면 폐동맥 색전증을 일으키게 되는데, 폐동맥 색전증으로 폐동맥이 막히면 폐로 호흡하는 산소가 동맥에 전달되지 않아 마치 질식을 하는 것과 같은 상태에 빠지는 심각한 상태를 초래할 수 있다. 3) 수술 후 식이 및 영양과 관련된 부작용 - 담석증: 고도 비만 환자는 담석증과 담낭염이 동반된 경우가 많고, 수술 이후에도 갑작스런 식사 습관과 영양 상태의 변화로 발생하게 된다. 수술 전 담석증이나 만성 담낭염이 있는 경우 함께 담낭을 제거하게 되며 수술 후 담석증이 발생하여 증상을 일으키는 경우에도 수술적 치료가 고려된다. - 덤핑 증후군: 위절제술이나 우회술을 시행할 경우 위에서 장으로 음식이 넘어가는 속도가 빨라져서 발생하게 되며 심장이 빨리 뛰고 어지러우며 식은땀과 구역감과 함께 몸의 힘이 빠지는 증상이 나타난다. 식후 1~2시간 내 발생하는 경우에는 소장 내로 수분이 갑자기 많이 이동하여 생기며, 식후 3~4시간 발생하는 경우에는 갑작스런 혈당의 증가로 인해 인슐린이 과다 분비되어 저혈당에 빠지게 되는 기전으로 발생한다. 증상이 발생하면 잠시 누워 휴식을 취하고 식후 3~4시간 이후 발생하는 경우에는 약간의 사탕이나 초콜릿을 섭취하는 것이 도움이 된다. 식사를 천천히 하고 당분이 높은 음식을 한꺼번에 많이 먹지 않으며 물은 식사와 따로 섭취하는 것이 예방에 도움이 된다. - 영양 결핍: 수술 종류와 식사의 내용에 따라 일부 비타민과 무기질 등의 결핍이 생길 수 있으며 탈모가 일시적으로 발생하기도 한다. 대부분 영양소가 고루 잘 포함된 음식을 적절하게 섭취하는 것으로 예방, 치료되게 된다. - 변비: 식사량이 줄고 탄수화물 위주의 식사를 하게 되면 변비가 생기기도 하므로 식사와 식사 사이에 물을 충분히 섭취하고 야채와 과일도 많이 섭취하며 걷는 운동을 자주 하는 것이 좋다.
치료질병
비만, 당뇨 비만도를 측정하는 기준으로 가장 많이 사용되는 것은 몸무게(킬로그램)를 키(미터)의 제곱으로 나눈 신체비만지수 혹은 체질량지수(body mass index, BMI) 값이다. 우리나라에서는 BMI에 따라 18.5 미만이면 저체중, 18.5~22.9는 정상 체중, 23.0 이상이면 과체중으로 분류되고, 과체중 중에서 23.0~24.9는 비만 전 단계, 25.0~29.9는 비만 1단계, 30.0~39.9는 비만 2단계, 40.0 이상이면 비만 3단계로 비만 정도를 분류하고 있다. 2008년 제4차 국민건강영양조사의 결과에 따르면 체질량지수가 30 이상인 국내 고도 비만 인구가 전체 인구의 4.1%로 약 120만 명을 초과하는 것으로 알려졌다. 미국 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)은 BMI 값이 40보다 크거나, 35보다 크면서 2형 당뇨병 등 내과적 대사성 질환을 동반한 환자를 비만대사 수술 대상 환자로 보고 있다. 아시아에서는 체질량지수가 35~37보다 크거나, 30~32보다 크면서 당뇨 혹은 두 가지 이상의 합병 질환을 가진 19~64세 환자를 대상으로 삼는 수정된 가이드라인을 따르는 기관들도 있다. 고도 비만과 관련된 질환들은 제2형 당뇨병을 비롯하여 고혈압, 수면무호흡증, 위식도 역류질환, 고지혈증, 지방간, 담석증, 퇴행성 관절질환, 정맥 울혈성 궤양, 통풍, 우울증, 불임, 혈관질환 등 다양하며, 그로 인해 수술의 위험도도 일반인에 비해 높다. 비만대사 수술은 이러한 대상 환자들 중 식이요법을 비롯한 내과적 치료에 효과를 보지 못한 환자들에게 고려하게 되며, 수술 이후에도 식사량 조절과 운동요법 등이 병행되어야 하므로 이러한 식습관과 치료 과정에 대해 잘 이해하고 체중 감량에 대한 동기가 있으며 정신적으로 안정적인 상태일 것이 요구된다.
생활가이드
수술 직후에는 전신 마취로 인한 폐 합병증과 심부정맥 혈전증을 줄이기 위한 노력이 필요하다. 병원에서 공급되는 호흡운동 기구 등을 이용하여 심호흡을 하도록 하고 상체와 하체를 약간 높인 상태에서 누워 있는 것이 좋다. 가능한 한 일찍 보행을 시작하는 것이 좋으며, 제자리걸음부터 시작해 산책하듯 천천히 걷는 정도의 운동으로도 혈액순환을 항진시키고 몸의 전신 상태를 호전시키는 데 충분하다. 관절염 등의 문제로 걷는 운동이 어려운 경우에도 장딴지와 종아리 근육에 힘을 줬다 뺐다 하는 운동을 해서 하지 정맥에 피가 몰려 있지 않도록 하는 것이 좋다. 수술 후에는 위의 용적이 작아지고 위의 음식물을 잘게 갈아주는 능력이 제한되므로 부드러운 음식을 여러 번 꼭꼭 씹어 조금씩 나누어 먹어야 한다. 위절제술이나 우회술을 시행 받은 경우 탄수화물이 많은 음식을 갑자기 많이 섭취하면 덤핑 증후군이 나타날 수 있으므로 물은 식간에는 충분히 섭취하도록 하나, 식사와 동시에는 많이 먹지 말고, 식후에 잠시 누워 휴식 시간을 가진 후에 활동하는 것이 예방법이 될 수 있다. 수술 상처의 실밥을 제거한 후 2~3일 후면 간단한 샤워가 가능하며, 이후 문제가 없으면 1주일 정도 후부터 탕 속에 들어가는 목욕도 가능하다. 일상적인 생활에 복귀하는 시간은 개인차가 있고 복강경 수술이 개복 수술에 비해 좀 더 빠르며 대개 2~6주 정도 걸린다. 특별한 합병증이 없었던 경우 2~3개월 후부터는 활동적인 생활이 가능하다. 수술 후 2~3달 정도까지는 복벽 탈장이 발생할 우려가 있으므로 무거운 물건을 드는 것은 좋지 않다. 임신은 수술 후 최소 1~2년간은 피하도록 권장되는데, 이는 체중 감소가 지속되는 기간 동안에는 태아에게 적절한 영양소가 공급되지 않을 수 있기 때문이다. 비만대사 수술에서 염두에 두어야 할 것은 고도 비만의 치료에서 수술적 방법은 쉽게 비만을 치료하는 탈출구가 아니라는 점이다. 수술로 위의 크기가 작아지더라도 포만감을 느낀 이후에도 다량의 식사를 하게 되면 남아 있는 위나 소장이 그에 적응하여 늘어나서 다시 체중이 증가될 수 있다. 식사량이 많지 않더라도 아이스크림이나 초콜릿, 음료 등의 고열량의 기호식품을 많이 섭취하면 포만감을 느끼지 않으면서도 체중이 많이 증가될 수 있다. 반면 수술 직후에 아예 음식을 기피하는 것도 일상생활에 필요한 영양과 수술에서 회복하는 데 필요한 영양 섭취를 저해할 수 있다. 따라서 개인에게 적합한 식사의 양과 횟수 등을 병원에서 처방 받아 의지적으로 꾸준히 잘 지켜 내는 것이 매우 중요하다. 수술 후 4~6주간에 걸쳐 처음에는 유동식, 다음에는 혼합식, 이후에는 고형식으로 점차 진행하게 되며 음식의 양은 처음에는 몇 숟가락을 여러 차례 나누어 먹는 것에서 시작하여 이후에는 반 공기 정도의 양을 하루 5~6회 정도 섭취한다. 이후 차차 식사의 양을 한 숟가락 단위로 늘려가며 식사 횟수도 줄여야 한다. 특별히 가릴 음식은 없으나 소량으로 필요한 열량을 섭취하도록 고단백의 음식이 권장된다. 음식은 천천히 꼭꼭 씹어 먹는 습관을 가지도록 한다. 남아 있는 위의 용적이 부족하고 음식을 잘게 가는 능력이 적으며 천천히 음식을 먹는 동안 포만감을 느낄 수 있게 되기 때문이다. 식욕은 대개 수술 후 6개월 정도에 돌아오는데 이때부터는 남은 위와 소장의 용적도 어느 정도 커져 있어서 과식을 하게 될 우려가 있다. 특히 수술 전 섭식 장애가 있어 폭식과 구토 등을 반복했던 적이 있던 환자는 특별히 조심하여 위와 소장이 많이 늘어나지 않도록 주의해야 한다.
관련치료법
식이요법과 운동요법, 식욕 감퇴제 등을 이용한 약물 요법, 수술