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위임장/동의서안내

이용절차 및 방법

입원 중이신 경우는 해당병동에 상담을 거쳐 사본 신청서를 받을 수 있습니다.

환자의 동의를 받는 경우

환자의 동의를 받는 경우
신청자 구비서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속
또는 배우자의 직계 존속
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.
이점 유의하시기 바랍니다.

환자가 지정하는 대리인
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
    (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
  • 환자본인의 신분증 사본
    (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
신청자 구비서류
환자가 사망한 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명
또는 의식불명은 아니지만
중증의 질환·부상으로
자필서명 할 수 없는 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 행방불명인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
예외상황 형제ㆍ자매

상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. (확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정)

환자 본인일 경우

환자 본인일 경우
신청자 구비서류
환자본인 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
문의처
관련근거 의료법 제21조
관련근거 의료법 제21조(진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식, 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식)
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식 HWP 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식 HWP 다운로드
진료기록 열람 및 사본 발급 확인서 양식 HWP 다운로드

상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해
제출하는 서식입니다. (2015. 5. 28. 개정 서식)

문의처

위임장/동의서 안내

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1. 의무기록복사창구에서 받으실 수 있습니다. 

2. 다른 병원에서 검사한 필름을 판독 받으려면?

해당 진료과 의사에게 진료를 받은 후에 가능합니다.

3. 영상자료(Film)는 복사할 수 있나요?

영상자료등록복사창구에서 가능합니다.

4. 가족관계증명서 병원에서 발급할 수 있나요?

발급가능시간: 평일 09시 ~ 18시, 토요일 09시 ~ 13시(공휴일 및 일요일 사용 안됨)

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