안녕하십니까?

서울대병원 팟캐스트, 건강톡톡

산부인과 교수 정현훈입니다. (정현훈 교숩니다)

여성암 중에, 갑상샘암 유방암 다음으로 흔한 암이 자궁경부암입니다.

다행히 예후는 좋은 암이라,

5년 생존률은 80%를 넘나들지만,

전암 단계를 지나 암으로 진행되거나,

전이가 이뤄지면 

완치율도 그만큼 떨어지게 됩니다.

그래서 모든 암이 그렇듯,

조기발견이 무엇보다 중요한데요.

서울대병원 산부인과 김희승 교수와 함께

자궁경부암에 대해 알아보겠습니다.

교수님 안녕하세요.

1. 일반인들은 자궁암이라고 하면, 다 같은 암이라고 생각하기 쉽지만, 자궁경부암과 자궁내막암이 있습니다. 먼저 각각 어떤 암인지부터 설명해주시죠.

환자분을 보면, 가장 많이 겪는 것 중에 하나가 경부암과 내막암 구분하는 것 같습니다. 자궁내막암 걸리신 분이 나는 작년에 자궁경부암 검사했는데, 왜 못 발견했냐 하시는데 구조, 위치가 좀 다릅니다. 일반적으로 여성 생식기는 크게 난소, 나팔관 그리고 자궁도 자궁 체부와 자궁 경부가 있는데요. 의사들이 검진하는 부위는 몸 밖으로 나와 있는 부위이기 때문에 질경을 넣었을 때 안쪽에서 보이는 부위가 자궁경부에 해당됩니다. 골반 즉 배 속에 있는 부위를 자궁 체부라고 해요. 자궁경부암은 질과 연결된 밖에서 관찰하는 부위에 생기는 암을 자궁경부암이라고 하구요. 자궁내막암은 여성분이 한 달에 한 번씩 월경을 하는데, 월경하는 부위가 자궁 내막이라는 조직입니다. 거기가 여성 호르몬 주기에 따라 두꺼웠다가 얇았다가 하는데요. 그 부위에 생기는 암을 자궁내막암이라고 합니다.  

2. 한국인을 비롯해 아시아 여성들에게선 자궁내막암보단 자궁경부암이 흔합니다. 세계적으로는 자궁내막암 발병률이 더 높은데 말입니다. 이유는 어디에 있습니까? 교수님

먼저 자궁경부암과 자궁내막암에 관련된 유병률을 말씀드리면, 전세계적인 여성 인구수를 봤을 때 자궁경부암 발생률이 전체 여성암 중에 2~3위 정도하는 높습니다. 자궁내막암 발병률 높다는 것은 선진국 기준인데요. 먼저 병반부터 말씀 드리면, 국내에서도 시행하고 있는 국가검진항목 중에 자궁경부암이 포함되어 있고요. 이것을 매번 잘 받은 분은 암까지 가는 경우가 많지 않습니다. 

선별검사 즉 경부암을 조기에 발견할 수 있는 시스템을 잘 갖춰진 국가에서는 자궁경부암의 발생률이 떨어질 수 밖에 없습니다. 그래서 우리나라도 60~80년대에 비해서 많이 떨어져서 여성암 중에서 9~10위로 순위권 밖에 밀려나 있는 상황이고요. 자궁내막암 같은 경우는 상대적인 개념인 것 같습니다. 실제 미국은 여성암 중에서 자궁내막암 발생률이 굉장히 높습니다. 4~5위 정도까지 올라갔는데요. 

가장 큰 이유가 자궁내막암은 식습관과 관련이 있습니다. 왜냐하면 서양음식이 고칼로리 음식이 많고 비만인구도 많게 되고, 여성 기관인 난소에서 여성호르몬을 분비하기도 하지만 비만여성 같은 경우 피하지방에서도 여성호르몬 관련 성분이 분비됩니다. 즉 비만인구가 많아질수록 여성호르몬 노출이 많아지게 되고 자궁 안에 있는 자궁내막을 자극하게 되어 상대적으로 자궁내막암 비율이 높게 됩니다. 반면 미국은 선별검사 시스템이 잘 되어 있어서 자궁경부암 발생률을 상대적으로 적습니다. 국가적 시스템, 역학적 비만을 비롯한 다양한 사회적 요인들이 부인암 발생률에 영향을 주는 것 같습니다. 

3. 증상이 나타나기 전에 조기에 발견하는 게 중요합니다만, 환자가 느낄 수 있는 증상, 어떤 게 있을까요?

출혈입니다. 자궁경부에 세포 이상이 생기고 혹이 생기고 이런 과정에서 조금만 자극이 주어지든지 저절로 출혈이 발생해서 월경 주기가 아닌 기간 사이에 출혈이 발생하면 검사를 받는 것이 중요하고요. 자궁내막암 역시 월경을 일으키는 자궁내막 조직에서 발생하는 암이기 때문에 이상 증식이 있으면, 그 쪽에 출혈이 발생할 수 있습니다. 부인암 중에 대표적인 자궁경부암, 자궁내막암의 경우 가장 흔한 조기 증상 중 하나로 출혈이 있다고 볼 수 있습니다. 

4. 인유두종 바이러스(human Papillomavirus, HPV) 감염이 자궁경부암 발병의 주원인이라고 알려져 있는데요. 인유두종 바이러스 어떤 건지, 또 어떻게 감염되는지 감염경로 설명해주시죠? 

인유두종바이러스는 자궁경부암을 통해서 갑자기 일반인들 대상으로 많이 알려진 대표적인 바이러스 중 하나입니다. 이 바이러스는 꼭 여성 생식기 뿐 아니라 항문이나 편도선 등 인체 다양한 기관에 감염 가능합니다. 일반적으로 현재까지 120종 이상이 밝혀져있는데요. 특히 자궁경부암 경우 정상 조직에서 갑자기 암으로 변하는게 아니고 중간 단계인 전암성 병변을 유발하는데 있어서 90% 이상이 이 바이러스가 관여를 한다고 보고 있습니다. 

그래서 일반적으로 자궁경부암과 관련된 인유두종바이러스가 감염되는 가장 흔한 경로는 성관계인 경우가 많습니다. 직접적인 성관계시 자궁 경부 표피에 균열이 발생하게 되고 그 균열을 통해서 바이러스가 유입이 되면, 자궁경부의 세포층에서 가장 아래에 있는 기저층에 감염이 되고, 기저층이 감염되면서 여러 가지 세포의 이형성이 발생하면서 점점 비정상적인 세포에 증식을 하게 됩니다. 거기까지 전암성 병변이라고 하고요. 그 세포층에 전체를 다 차지하게 되고 가장 마지막 아래쪽에 있는 기점막이라는 보호막을 뚫고 들어가게 되면 자궁경부암이라고 진단하게 됩니다. 

감염경로에서 항상 민감한 것이 그것입니다. 일반환자들이 모셔서 항상 여성분들만 보니까요. 왜 걸렸냐고 물어보시면, 항상 어디서 정보를 얻으셔서 성관계 통해서 얻었다고 하면, 파트너 또는 남편을 의심하는 경우가 많은데요. 설명이 안 되는 경우도 5% 미만 있습니다. 나머지 알려지지 않는 감염경로에 대해서는 여러 가지가 있겠지만 성관계가 가장 흔하지만 그것으로 모든 것을 설명하기 못하기 때문에 감염이 확인이 되더라도 너무 의심하거나 그러지 않는게 좋을 것 같아요. 좀 난감하더라고요. 

네에 맞습니다. 외래를 볼 때 보호자분과 환자분이 싸우는 경우가 있죠? 누구 때문에 병이 생겼냐? 하면서 싸우는 경우가 종종 있는데 선생님 말씀처럼 어떻게 왔는냐가 중요한 것이 아니라 대부분은 아무런 치료를 하지 않아도 자연적으로 없어지기 때문에 어떻게 앞으로 경과관찰을 하고 병변이 있을 때 어떻게 치료를 하는지가 더 중요할 것 같습니다.

5. 자궁경부암은 예방백신이 개발된 유일한 암입니다. 실제로 인유두종바이러스(HPV) 백신에 대해서 많은 분들이 궁금해 하시는데요. 언제부터 얼마간의 간격을 두고 맞아야 하는지...또 최근 영국에서 ‘자궁경부암을 최대 90%까지 예방할 수 있는 인유두종바이러스 백신이 개발됐다.’ 이런 발표도 있었습니다만, 백신을 맞을 경우, 자궁경부암은 어느 정도 예방할 수 있을까요?

현재까지 나온 백신들의 대부분이 감염질환으로 대상을 하고 있는데 암을 예방하는 백신은 자궁경부암 백신이 전세계적으로 최초가 아닐까 합니다. 현재 시판되서 저희가 투약을 하는 백신이 2가지가 있는데요. 하나는 고위험 바이러스 인유두종 바이러스 중에서 고위험 바이러스인 16번 18번 아형 이라는 것이 있습니다.

 120종 중에서 16번 18번이 가장 고위험 바이러스 중에서 경부암과 가장 흔하게 연관되어 있는 아형이라 볼 수 있고요. 이 두 아형을 타겟으로만 하는 백신이 있고요. 다른 하나 백신은 여기에다가 양성 질환이지만 생식기 사마귀를 유발하는 바이러스는 6번 7번형입니다. 그래서 6번 7번 아형까지 함께 커버를 하는 백신 2개가 지금 저희가 투약를 하고 있습니다. 어느게 더 좋은지는 상황에 따라 다른 것 같습니다. 

암 예방 효과를 따진다면 각 백신마다 장단점이 있겠지만, 임상적으로 볼 때 두 백신 모두 동일할 것으로 보고 있습니다. 다만 주의할 점은 백신만 맞았다고 많은 연구들이 100% 가까이 예방이 된다는 내용이 발표를 했지만 실제로 100%라는 조건이 굉장히 까다롭습니다. 

첫 번째는 그러한 임상연구를 통해서 100% 효과가 났다는 연구 대부분이 현재까지 바이러스에 대한 노출이 없는 여성을 대상으로 했다는 것이고요. 둘째는 특정 유형에 대한 예방효과만이 100% 가까이 된다는 애기입니다. 그러면 그 경부암 관련된 바이러스들이 16번 18번 말고도 많을텐데요. 다른 아형에 대한 효과는 떨어질 수 밖에 없거든요. 교차예방효과라고 하는데요. 즉 목적은 16번 18번이였지만 다른 고위험군 바이러스를 타rpt으로 하는 효과가 얼마나 될 것이냐? 그런 교차예방효과는 60~90%까지 보고 있습니다. 그런데 문제는 이미 노출이 여러 번 됐던 여성들, 나이가 드신 여성들은 조금 더 효과가 떨어질 수 밖에 없죠. 백신을 맞았다가 중요한게 아니고 어느 시기에 적절한 나이에 맞느냐가 더 중요합니다. 백신을 맞더라도 나는 예방이 되니까 염려 안해도 된다는 것이 아니고 그럴수록 더 정기적으로 선별검사를 열심히 받는게 중요합니다.

6. 네에 산부인과 학회와 부인종양학회에서는 이러한 인유두종바이러스 백신을 맞는 것과 상관없이 주기적인 일 년에 한 번씩 자궁경부암 선별검사를 받을 것을 권유하고 있죠. 그 이유는 자궁경부암을 예방할 수 있는 백신이 100% 효과가 있는 것이 아니기 때문입니다. 그래서 백신을 맞았어도 방심하지 말고 주기적인 검사를 받는 것을 권유 드리죠. 또 백신은 가장 효과가 있는 나이는 15~17세로 되어 있고, 9~26세까지가 가장 효과가 좋은 것으로 되어 있는데요. 최근에는 중장년 여성에서도 이런 백신을 맞아도 효과가 있다고 애기가 나오고 있는데 거거에 대해 말씀 부탁드릴게요.

중년 여성분들이 맞을 때 효과가 있나 없나에 대해서는 아직까지 논란이 있습니다. 연구가 발표가 돼서 그 이후로 저희도 거기에 대한 근거로 투여 권고를 가끔씩 하기는 하는데요. 혹자는 중년 여성이라는 개념이 나이 50~60 되신 분을 대상으로 하는게 아니고 연구를 기반으로 했을 때는 24세~45세 즉 40대 중반까지 여성분을 대상으로 했던 백신 투여에 대한 효과에 대한 보고가 있었기 때문에 권고를 하고 있는 것 같습니다.

 결과도 좋게 나왔고요 청소년기에 맞는 것과 만큼 효과가 있는 것은 아니지만 긍정적인 효과가 있기 때문에 예방적으로 맞는 것을 권고를 한다 라는 내용으로 나오기는 했지만 직장에서 보면 현재는 인유두종바이러스 감염에 상관없이 경부암 백신에 대해서 투여를 권고하는 상황인데 그러면서도 경부암 관련 선별검사를 열심히 받아야하는 큰 이유 중 하나가 예방백신으로 예방을 하는 것도 중요하지만 아직까지 예방백신이 자궁경부암 검사나 여러 가지 바이러스 검사를 통한 예방 효과 보다는 못 미친다고 생각이 듭니다. 또 자궁경부암이 예방할 수 있는 바이러스와 관련된 암 종이 대부분은 할당이 된다고 하지만 실제로 그게 아닌 암 종도 꽤 되거든요 그렇기 때문에 중년 여성분께는 혹시 물어보시는 분들이 있으면 경제적 여유가 있으면 괜찮을 것 같구요. 중요한 것은 맞았다고 안심하지 마시고 꼭 매년 검사를 받는 것이 좋다고 애기 합니다. 

네에 중요한 말씀 해주셨네요. 저도 외래에서 환자분들이 딸을 맞히려고 하면서 본인도 맞아도 되는지 묻는 분이 있는데 김희승 교수님 말씀처럼 맞는 것이 해는 안 됩니다. 얼마큼 득이 될지는 저희도 사실은 정확히 알지 못합니다 하고 말씀 드리며 판단을 유보하는 경우가 있습니다. 인유두종바이러스 백신이 가장 효과가 좋은 것은 바이러스 노출 되기 직전에 성관계가 시작되기 전에 맞는 것이 가장 효과가 좋을테니까요. 

7. 하지만, 인유두종바이러스 백신의 일부 부작용을 두고 논란도 있습니다. 어떤 부작용이 있을 수 있고, 이 논란에 대해서 교수님은 어떤 입장이십니까?

말씀하신 내용이 2년 전 일본 후생성에서 발표했던 뉴스였는데요.  산부인과학회에서 요청이 와서 봤었는데요. 방송 보니까 좀 끔찍하더라고요. 백신을 맞은 분이 휠체어에 앉아서 몸을 덜덜덜 떨고 있고요. 일반적으로 저희가 알고 있는 백신에 관련된 길렌바레증후군 보다도 뭔가 좀 다른 신경병증 같은 좀 코믹하기도 했고요. 웃으면서 애기하는 가장 큰 이유가 일본 후생성에서 발표한 직후에 세계 보건기구에서 전세계적으로 맞은 백신 관련 자료를 수집해서 분석을 했는데 그런 신경병증 관련된 원인인자로 인정 안하겠다는 것이죠. 관련이 없다라고 결론을 지었고요. 일본만 계속 강조를 하고 있어요, 그런데 일본도 백신을 맞지 마라가 아니고 적극 권장 안한다는 개념으로 약간 돌아선 상황입니다.

 제가 뉴스를 접하고 학회 관련 다른 교수님과 논의 했을 때 국내 그런 보고가 있으면 한 분이라도 있으면 조금 위험할 수 있는 상황인데요. 국내 자료를 봤는데도 백신에 가장 흔한 부작용은 주사 후 나타나는 통증입니다. 우스겠소리지만 자궁경부암 백신 맞은 주변 분 여쭤보면 지금까지 태어난 주사 중에 가장 아프다고 합니다. 양도 많고 그렇기 때문에..일반 백신 맞고 나면 갑자기 실신하는 그런 분도 있습니다. 너무 긴장했거나 일시적 과민반응이나, 대부분 그런 보고였지, 신경병증 보고는 없었습니다. 

 who 강조했던 것 중에 하나가 여러 가지 백신의 부작용으로 보고된 것들의 위험성이 일반인의 위험성과 똑같다는 겁니다. 그렇기 때문에 백신을 맞아 생겼다 라기 보다는 일반적인 위험성에 준해서 평가해야 한다고 생각합니다. 백신을 투여하는 입장에서는 자궁경부암 예방 목적을 위해서는 적극 권장을 드립니다. 부작용 관련된 것은 현재까지 결과로서는 직접적인 여러 가지 문제가 될 수 있는 길렌바레증후군이나 위험도를 높이지 않는다고 보고 있습니다. 그래서 안심하고 맞으셔도 될 것 같습니다. 더 중요한 것은 암에 걸리면 더 큰 문제가 되지 않을까 생각을 해봐야지요. 

암 예방 백신이니까 보통 감염을 막는 백신에 비해서 훨씬 더 많은 관심을 받고 있어서 그런게 아닐까 싶습니다. 

8. 암은 예방만큼이나 조기진단도 중요합니다. 여성들의 경우, 언제부터 얼마의 간격으로 어떤 검사를 받아봐야 할까요?

너무 무분별하게 시행하는 것도 문제가 있고 그렇다고 너무 간격을 띄우는 것도 문제가 있고요. 2013년도 대한부인종양학회에서는 기준이 만 20세 이상 성경험이 있는 여성을 대상으로 하고 있다라고 애기를 했어요. 종료 기준은 최근 10년간 3번 이상 자궁경부암 세포 검사에서 음성으로 나왔으면 70세에 종료를 한다라고 권고를 하고 있습니다.  조건이 70세 이상인 분 맞는 분들은 이전에 경부와 관련된 전환성 병변이나 이상이 있었던 분들은 70세 이상까지 하는 것을 권고 하고 있습니다. 그런데 서양은 조금 다릅니다. 외국은 20세에 시작을 하는데 성관계라는 용어를 뺐습니다. 가장 큰 이유는 국민 정서적 차이인 것  같은데요. 처녀막 손상에 대해서 아무래도 아시아권은 좀 민감할 수 있는데 미국은 그게 무슨 상관이냐 일단 20세부터 무조건 하는데 당시의 건강을 지킬 수 있다 이렇게 밀고 나가는 상황입니다. 

간격 같은 경우는 검사 비용을 고려해야 하고 국가의 유병율도 생각해야 하는데 국내에서는 매년 1번씩은 검진을 받는 것을 권고를 하고 있고요. 일본은 매년 검진을 하다가 2007년이나 2008부터 2년으로 바꿨습니다. 그랬더니 경부암이 증가했다고 하더라고요. 일본이나 우리나라는 아직까지 자궁경부암이 많이 낮아지기는 했지만 안전지대는 아니라고 생각합니다. 그래서 매년 한 번씩은 꼭 검진을 받는 것을 권고 드리고 싶습니다. 

예전에는 70세 하면 노인이라 생각을 했는데 요즘 외래 오시는 분은 70세면 아직도 젊으신데 하는 생각이 들 정도로 70세부터 자궁경부암 검사를 안 한다고 하면 어떤 환자분들은 좀 서운해 하세요. 내가 벌써 그런 검사를 안 받아도 될 나이냐 하고 서운해 하시는 분이 있는데요. 그래도 본인이 원하시는 분은 계속 검진을 하는게 맞다고 생각을 하고, 이런 예방 보다 더 중요한 것이 조기 진단, 조기 검진이죠. 이 점을 강조하고 싶어요.

9. 최근에는 복강경 수술뿐 아니라 로봇수술도 많이 하고 있습니다. 특히 김희승 교수님은 로봇수술에 대해서 경험도 많으신데요. 자궁경부암이나 내막암 환자, 보호자 입장에서는 개복 보다 복강경이나 로봇으로 하는게 뭔가 더 미진하지 않느냐? 개복 수술이 더 낫지 않느냐 생각하는 분도 꽤 있다는데요?

수술법은 제가 전공의 때 보다 지금의 환자분들이 더 많은 옵션을 제시하는 것 같습니다. 보통 의사들이 당신은 개복이 적절할 것 같다, 복강경이 적절할 것 같다, 하는데 외래 오시면 환자분이 나는 이 수술 가능하냐고 묻는 분이 늘어날 정도로 많이 바뀐 것 같은데요. 가장 큰 배경 중 하나가 저희 산부인과 뿐 아니라 국내 계시는 수술 하는 모든 과의 교수님들께서 전 세계적으로 굉장히 최고 수준의 수술을 하신다고 저는 생각합니다.

 미국 같은 경우 워낙 의료비가 비싸기 때문에 수술 방법에 있어서 제한도 많고요 유럽은 너무 지원이 없기 때문에 때 제한이 있고요. 국내는 수술 방법 선택에 있어서 굉장히 자유로운 편이고 거기 관련된 수술과 관련된 방법 그리고 실적도 굉장히 좋은 편입니다. 그러기 때문에 환자분들이 선택을 갑자기 최근 요구하기 시작한 것도 그 배경이 아닐까 합니다. 암 치료 방법에 있어서 개복을 하나 복강경을 하나 로봇을 하나 큰 차이가 없다고 생각합니다.  차이가 있으면 안 되죠. 차이가 있으면 잘못된 수술이죠. 경우에 따라서는 다르겠지만 초기 병변의 경우에는 복강경이나 로봇수술이 충분히 가능하다고 생각하고요. 문제는 혹이 크거나 진행이 된 경우가 좀 문제가 되는데요. 어떤 수술을 잘한다, 어떤 수술을 선호한다 이런 것 보다는 일단은 지금 만약 암이 걸린 상황이라면 충분하게 담당 선생님과 상의를 해서 각 수술의 장단점에 대해 충분히 듣는게 좋습니다. 그 후에 조심스럽게 논의를 해 보는 거죠. 

어느 것이 제일 좋냐? 그런데 너무 한쪽만 밀고 나가는 것도 문제가 있을 것 같고요. 환자의 상황 그리고 로봇수술 같은 경우, 미국은 복강경이나 로봇이나 가격이 비슷합니다. 그러니 의사들도 복강경을 잘 안하려고 하죠. 다리도 아프고 팔도 아프고, 그런데 국내는 로봇수술 가격이 워낙 비쌉니다. 그래서 저도 하긴 하지만 굉장히 조심스럽게 권고를 드립니다. 장점은 있지요. 시야 확대가 좀 더 좋고 기구도 좋고 장점은 있지만 전반적으로 수술과 관련된 효과에 있어서는 크게 차이는 없습니다. 환자분의 사회 경제적 상황 고려해서 그때그때 결정하는 것이 가장 좋을 것 같습니다. 

모든 치료에 마찬가지지만 암 수술 특히 이런 방법에 문제가 아니라 결국에는 결과죠 얼마나 완치를 시킬 수 있느냐 제발을 낮출 수 있느냐가 문제일 것 같습니다. 수술방법은 말씀 하신 것처럼 환자가 의사와 충분히 논의한 이후에 결정할 수 있을 거구요. 

지금까지 

산부인과 김희승 교수님을 모시고

자궁경부암에 대해 알아봤습니다.

다음 시간엔 난소암에

대해 살펴보겠습니다.

서울대병원 팟캐스트 건강톡톡

저는 산부인과 정현훈 교수였습니다.

고맙습니다. 건강하십시오.  끝.