안녕하십니까, 서울대학교병원 팟캐스트 건강톡톡 교수 김민선입니다. 

우리나라에서는 해마다 만오천여 명이 간암에 걸린다고 하는데요, 간암 두 번째 시간에는 간암의 증상과 진단, 치료에 대해서 알아보겠습니다. 

오늘도 서울대학교병원 간담췌외과 이광웅 교수님 나오셨습니다. 

안녕하세요?(네, 안녕하세요.) 

대부분 암이 상당히 진행된 후에야 증상이 나타난다고 말씀해주셨는데 간암에 대해서 다시 한번 증상을 말씀해주실 수 있을까요?

간암의 가장 특징적인 증상은 증상이 없다는 겁니다. 전 편에 말씀드렸듯이 간에는 신경세포가 없으므로 상당히 진행된 경우에만 진단이 되는 경우가 많은데요 굳이 증상을 좀 찾자 그러면은 간이 좀 커지면 간에 있는 피막이 있습니다. 겉 표면 막이요. 그게 팽창이 되면 좀 아픈 때도 있고 복막이라고 해서 복 벽에 신경이 있으므로 거기를 누르거나 자극이 되는 경우, 그럴 때 통증이 있죠. 우상복부 통증이 있고 또는 혹이 직접 만져지는 경우도 상당히 있고요. 그 혹이 담도 같은 걸 눌러서 황달이 생기는 경우, 그래서 통증이라든지 직접 혹이 만져지는 경우 아니면 황달이 생기는 경우...뭐 두세 가지 정도의 증상이 있겠습니다.

사실 근데 암이라는 게 몇 센티만 생겨도 되게 무서운 건데 간이 정말 커질 정도로, 만져질 정도로 생긴다는 건 정말 좀 많이 커졌을 때일 거 같은데요, 보통 그렇게 증상이 생겨서 오시는 경우가 되면은 어느 정도 진행하신 상태라고 볼 수 있을까요?

증상이 있다고 했을 때는 상당히 사이즈가 큰 경우이고요. 그렇다고 해서 아주 절망하실 건 없는 게 전 편에도 간단히 말씀드렸습니다마는 아무리 사이즈가 크더라도 AFP, PIVKA 같은 항암 수치가 낮고 수술을 해보면 조직 검사에서 주변에 혈관 침범이 없는 경우는 1기로 치기 때문에 예후가 좋은 예도 있습니다.

덩어리만 크고 약간 위험하지는 않은 그런 경우도 있다는 거죠? (네, 그렇습니다.) 

이게 아까 말씀해주신 황달 같은 경우는 뭐 간염이나 이런 것들과 구분하기 어려울 거 같은데요 그냥 황달로 오셨다가 간염으로 진단되는 경우, 간암으로 진단되는 경우, 굉장히 다양할 거 같아요. 실제로는 어떤가요?  

일반적인 피검사, 진찰을 해보면 바로 나오는데요, 일반 혈액 검사에서 혈소판 검사가 있는데 혈소판이 가장 쉬우면서 중요한 지표입니다. 혈소판이 정상인데 황달이 생겼다. 이거는 암이죠. 근데 혈소판이 굉장히 낮은 경우에 황달이 생겼다 이렇게 하면 이거는 간 자체가 나빠서 황달이 생길 가능성이 더 커지는 거죠. 그래서 CT나 MRI를 하기 전에 기본적인 피검사를 통해서도 이 분이 황달이 오는 경우가 간 때문일지 아니면 간암이나 다른 원인일지에 대한 감별이 쉽게 분간은 될 수 있습니다. 

그다음에 이렇게 만져봐도 복수가 있는 경우라든지 간이 나빠 보이는 분들이 있는데요 그런 분들이 황달이 생긴 경우는 간 때문에 생겼을 가능성이 큰 거죠.(간 자체 때문에..)

국가 암 검진에도 간암이 포함되어 있는데요 대상을 보면 만 40세 이상 남녀 중에서 간암 발생 고위험군 해당자 이렇게 되어있더라고요. 고위험군이라는 게 어떤 분들일까요?

지금 의학적으로는 B형, C형 같은 보균자인 경우나 담 내에 결석, 담 내에 돌이 있었던 경우의 그 두세 가지가 굉장히 위험성이 있는 군인데 지금은 그런 B형, C형 간염이 있는 경우 외에도 어떠한 이유로든 간에 간 수술을 받았다든지 조금이라도 위험성이 있는 경우는 다 적용이 되고 있습니다. 특히 처음에 원발성 간암이 간세포암과 간내담관암 두 가지로 나뉠 수 있다고 했는데요 돌이 있었던 분들이 간내담관암이 생기는 경향이 있고요, 또는 기생충, 간 내 흡충이라고 해서 낙동강에 있는 민물고기 많이 드신 분들이 생기는 CS, 간 내 흡충을 앓았던 분들이 간내담관암이 많이 생깁니다. 그래서 다양한 종류의 가능성이 있는 분들이 있는데요 국가 암 검진 프로그램은 비교적 넓은 범위의 고위험군을 스크린 프로그램에 넣고 있습니다.  

국가 암 검진을 하면서 아무래도 이전보다는 간암 조기진단율이 높아졌을 것 같은데요 실제로 그런가요?

그렇습니다. 조기진단율이 상당히 높아졌고요, 이 검진 프로그램의 유용성, 저희는 AFP라는 암 표지자와 초음파를 6개월에 한 번씩 무료로 할 수 있게 나라에서 대주는(지원해주는) 건데요, 나라마다 그 스크린 프로그램이 다릅니다. 그리고 저개발 국가일수록 스크린 프로그램이 없고요. 그래서 프로토콜이 다 조금씩 다르기는 한데 상당한 근거로 결정한 내용이고요. AFP라고 초음파를 6개월마다 한다는 거 그걸 통해서 지금 상당히 초기에 발견해내는 확률이 점점 높아지는 건 사실입니다. 

굉장히 다행인 일이네요.(네. 다행입니다.) 

또 이런 검진들을 통해서 결국 간암 확진이 되면 치료를 해야 할 텐데요, 지금부터 치료에 대해서 조금 더 자세히 말씀을 나눠보겠습니다.

고형암, 이렇게 덩어리로 생기는 암의 경우에는 결국은 떼어내는 게 제일 중요한 치료법인데 간암의 수술적 치료에 대해서 간단하게 설명 부탁드립니다. 

간암의 특징을 아셔야 하는데, 특히 간세포암으로 말씀을 드릴게요. 간세포암은 사이즈가 아주 작더라도 동맥, 혈관이 굉장히 발달한 암입니다. 그래서 기전 자체가 옆으로 퍼질 때 정맥으로 퍼지는 게 아니고 간 문맥을 통해서 퍼지는데 아무리 사이즈가 1cm라 하더라도 간 문맥을 따라서 주변에 딸 결절이라고 그러는데 이러한 조그만 미세 암세포가 전이되어있는 경우가 상당히 흔합니다. 다른 암에 비교해서.. (혈관을 따라서요?) 그렇죠. 혈관을 따라서.. 그것도 간 문맥을 따라서 갑니다. 그러면 비록 사이즈가 한 2~3cm짜리가 있다 해도 우리가 고주파를 찔러서 여기를 태우지 않습니까? 아무리 넓게 태우더라도 옆에 가 있는 이 세포를 살려놓을 수가 있으므로 국소 재발이 상당히 많습니다. 이런 고주파 같은 치료는... 그런데 간 절제라 하는 것은 기본적으로 넓게 떼는 개념도 있지만 저희가 해부학적인 절제라고 해서 어느 간 문맥 목을 딱 잡아서 혈관을 묶어보고 허혈이 생기는 부위를 자르기 때문에. 왜냐하면, 간 문맥을 따라서 흘러가기 때문에 사이즈를 얘기하는 게 아니라.. 떼어내는 크기를 얘기하는 게 아니고 (그 혈관이 가는 부위를 다 잘라내는 거군요.) 그래서 가능성이 있는, 간 문맥을 따라서 갈 수 있는 여러 가지... 

마이크로미터 라고 그러는데 미세 전이한 것까지 같이 포함할 수 있으므로 이론적으로도 아무리 넓게 하는 국소 치료에 비교해서도 이런 해부학적인 간 절제가 최고의 치료법입니다. 그런데 이제 수술을 해야 한다는 부담감이 있고 그렇게 절제를 하면 나머지 잔여 간 기능이 괜찮아야 하는 단점이 있기는 하죠. 여러 가지 조건이 필요하므로 실제로 그렇게 절제가 가장 좋은 치료임은 알지만 실제로 간 절제를 하는 경우는 처음 진단받은 경우에서 10~20% 정도밖에 안 되고요 다른 치료를 하는 경우가 많습니다. 

예를 들어서 가장 흔히 많이 하는 첫 치료가 색전술인데요. 그거는 사타구니로 혈관에 접근해서 동맥에다가 항암제를 주는 치료. 동맥 화학 색전술이라고 하는데 그 치료가 가장 흔하게 이루어지고 있고요. 아까 말씀드린 바로 찔러서 태울 수 있는 고주파 치료도 할 수 있고 그 외에 최근에는 방사선 색전술이라 해서 동맥 화학 색전술하고 똑같이 가는데 거기다가 항암제를 주는 게 아니라 방사선을 내는 미세 물질을 거기다 쏴서 간암을 포함한 간 전체를 일부분을 죽이는 그런 방사선 색전술도 있습니다. 

그런데 현재까지는 간 절제 수술이 간암에 전이되는 기전을 고려했을 때 간 절제가 가장 좋은 치료이고요. 다른 치료들이 수술 없이도 간 절제랑 비슷한 성적을 가져오는 그런 조건들이 조금 있습니다. 예를 들어서 사이즈가 조금 작으면 상대적으로 옆으로 갈 가능성이 작으므로 고주파도 해부학적인 절제랑 똑같은 성적을 가져올 수 있다. 이런 정도이죠. 그래서 간암은 다른 암하고는 조금 다르게 굉장히 다학제적이고 하나의 조건에서 여러 치료를 선택할 수 있는.. 약간은 복잡합니다. 치료의 인디케이션(indication, 말, 징후, 조짐)이 겹쳐져 있습니다.

그런데 이걸 다 다른 과에서 하잖아요, 선생님? 그러지 않나요? 그러면 환자 입장에서는 그걸 어떻게..

      

가장 이상적인(ideal, 이상적인, 가장 알맞은, 완벽한)한거는 간 센터에서 협진을 통해서 하는데 저희도 그런 협진 시스템이 있습니다. 그런데 환자가 외과로 오느냐 내과로 오느냐에 따라서 실제적으로는 그런 협진 체계를 통해서 하는 예도 있고 그렇지 않고 내과 의사나 외과 의사가 결정하는 때도 있는데요. 지금은 상당히 치료 방침을 결정하는 데 있어서 아주 비슷한 결정을 하고 있습니다.(아, 원칙을 가지고..) 뭐 외과 의사라고 무조건 수술을 하자고 하는 것도 아니고 또 내과 선생님들도 무조건 다른 치료만 주장하는 건 아니고 그래서 상당히 래셔널(rational) 있게 잘 하고 있습니다. 

여러 원칙을 좀 협의를 하시면서 진행을 하시는 거죠. 

간암의 5년 생존율이 지난 시간에도 얘기를 나눴지만 좀 낮은 편인데요, 조기 진단으로 조금 그래도 일찍 발견했다. 아까 말씀해주신 그런 상황이 된다고 하면 아무래도 치료결과가 더 좋다고 봐야 할까요?       

네, 그렇습니다. 아무래도 근치적인 치료가 가능하므로 조기 발견이 됐을 때 사이즈가 작은 경우는 사이즈가 큰 경우보다는 간 내에 전이가 될 확률이 적은 게 사실이거든요. 그래서 예후가 훨씬 좋고요. 그런데도 지난 시간에 말씀드린 대로 새롭게 또 생기는 확률이 높으므로 그게 한 3년 이내에 절반이 또 생깁니다. 절반이 또 생기는 것 중에 한 20~30%는 확 도지는 예도 있어요. aggressive(공격적인)한, 공격적으로 암이 재발이 되는 경우가 있어서 지금은 완벽히 보편화 되지는 않았지만 드물지 않게 절제가 가능한 아주 작은 종양, 절제로 충분히 근치적으로 치료할 수 있는 경우에도 간 이식을 선택하는 때도 있습니다.(아예 싹을..) 처음부터... 간 이식 환자의 50~60% 정도가 간암을 동반하고 있고요. 그중에서 특히 생체 간이식인 경우는 간암으로 간 이식을 하는 경우가 간 이식 전체의 한 60% 정도를 차지하고 그중에서 간 기능이 굉장히 좋은 경우, 우리가 차일드 분류라는 게 있는데 차일드 분류 A인 경우가 한 60% 됩니다. 옛날에는 간 기능이 안 좋은 환자가 간암을 동반했을 때 간 이식을 권했는데 지금은 간 기능이 너무 정상인이어도 첫 치료로서 간 이식을 권하는...

왜냐하면, 계속 재발하면 모니터링하고 또 재발하면 또 치료하고 이런 상황들이 있으니까요.

그렇죠. 그런데 공여자가 있어야 하고 공여자의 위험 요소가 있어야 하니까 수술에 따른 합병증 위험성이 있고 그래서 상당히 균형을 잘 잡고 고민을 좀 해야 하는 부분이긴 한데 요새 공여자의 안정성, 특히 복강경으로 공여자를 수술하니까 그런 cosmetic(성형의) 하게도 미용상으로도 좋고 그러니까 선행으로 먼저 간 이식을 하는 경우가 상당히 늘어나고 있습니다.

저희가 간 이식에 대해서는 다음 시간에 조금 더 자세히 알아볼건데요, 간 절제 수술에 대해서 몇 가지 좀 더 질문을 드리겠습니다. 

실제로 간 절제 수술은 어떠한 형태로 이루어지나요?

원래 간 절제 수술할 때 일반적인 간 절제 자는 ㄴ자인데요, ㄴ자... 우리가 Inverted L이라고 하는데요. 영어의 L자를 반대로 뒤집어 놓은 상태로 쨉니다(절제합니다). 지금은 기계가 조금 발달해서 3차원 복강경이라고 해서 복강경을 할 때, 안경 쓰고 하는데 그러면 입체감이 있습니다. 입체 영화처럼요. 그 시스템이 들어오고 스코프(scope), 복강경 카메라 자체도 flexible(잘 휘어지는, 유연성 있는)해서 간이 큰 덩어리라 뒤쪽을 좀 봐야 하는 경우가 많은데 flexible이 아니고 

그냥 리지드 스코프면 상당히 뒤가 어렵습니다. 그런데 지금은 이렇게 들어가서 이렇게 보기 때문에 굉장히 잘 보이고 이러한 기계의 발달 때문에 지금은 간 절제에 서울대병원이 상당히 보수적인 부분이기는 한데 여러 가지 논란의 이슈가 있지만 간 절제의 80%를 복강경으로 합니다. 

그래서 이제는 복강경이 상당히 보편화가 되고 있고요. 상대적으로 로봇 많이 이야기하지 않습니까? 로봇은 아직은 기술 발달이 좀 덜된 게 리지드 스코프밖에 없어요. 1차 스코프밖에. 그래서 카메라가 flexible 한 게 없어서 간 수술은 아직은 적용하기가 조금 그렇고요. 그리고 로봇은 3차원이긴 합니다. 3차원이긴 한데 간을 절제하는 기구가 있는데 ‘쿠사’라고.. CUSA라는 기구가 있습니다. 초음파를 쏴서 간을 쪼개는 기구인데요. 그 기구가 로봇에는 없습니다. 그런 여러 가지 단점 때문에 아직 간 절제 수술은 복강경으로 주로 하고 요새는 3차원 입체 복강경으로 수술하는 경우가 많아졌고요. 여러분 영화관 생각하시면 되고요. 입체감이 있어서 개복해서 하는 거랑 똑같은 그런 느낌이라고...

크게 쨌던 이유가 뒤로 봐야 하고 이런 것들 때문에 그렇게 된 거잖아요. 이렇게 꺾여 들어가서 보고 하는군요.

3차원으로 보니까 지금은 기술이 많이 발전돼서 다른 병원들도 3차원 복강경 시술로 바뀌었고요. 그래서 저희가 80%이고 한 20% 정도는 굉장히 혈관에 붙어있든지 너무 크다든지 이런 경우에만 불가피하게 개복을 해서 좀 섬세하게 한다든지 아니면 좀 끄집어내기 유용하게 종양 측면에서 너무 주물럭대지 않게 해서 살짝 밖으로 빼낼 수 있는 경우만 개복하고 있죠. 

그렇죠. 보통은 복강경을 하면 입원을 보통 어느 정도 해야 합병증이 없으실까요? 

보통 개복을 했을 때는 수술 후에 한 7~8일째 퇴원을 합니다. 그리고 복강경으로 한 경우는 저도 참 놀라운데요. 간을 꺼내야 하지 않습니까? 암이 들어있는 그 조직을 꺼내야 하는데 사이즈가 작으면 배꼽으로 조금 더 열고 빼고요. 사이즈가 큰 경우는 팬티 선 아래쪽으로 넣어서 쭉 잡아빼는데요, 그렇게 하더라도 보통 그다음 날부터 걸어 다니고 통증이 별로 없습니다. 그래서 보통 5~6일째 퇴원합니다. 그래서 하루, 이틀 더 빨리 퇴원하죠, 복강경이.

그렇군요. 사실 간 수술하면 되게 오래 있게 될 것 같은 느낌이 있었거든요, 항상.

옛날얘기죠^^

네. 알겠습니다. 한가지.. 이제 마지막 질문인데요. 치료하고 나서, 간 수술하시고 나면 난 이제 암은 뗐으니까 이제 다시 술을 마셔도 될까 이렇게 생각하시는 분들도 많을 거 같은데 치료 후 관리에 대해서 간단하게 말씀해주십시오.

술은 절대 안 되고요, 특히 간암이 한번 생긴 분들은 그런 소인을 가진 그런 간을 갖고 계시기 때문에 또 생깁니다. 또 생긴다고 보시고 그러려면 술로 자극을 주면 안 되고요 바이러스가 계속 나오는 활동성인 상태를 비활동성으로 좀 전환을 시켜놔야 하니까 요새는 항바이러스제를 많이 권합니다. 간 기능이 안정적이어도 항바이러스제를 권하는데 그게 객관적으로 간암의 재발, 새롭게 생긴 거 자체를 줄인다고 지금 논문에 많이 되어있어서요. 그래서 항바이러스제를 드셔야 하고요, 간에 좋다는 약은 안 드시는 게 좋고요.

간에 좋다는 약만 빼고^^

네, 알겠습니다. 

서울대학교병원 건강톡톡 이번 시간에는 간암의 증상과 진단, 치료에 관해서 이야기 나눴습니다. 다음 시간에는 간암 환자에게 있어서 희망의 보루라고 할 수 있는 간이식에 대해서 알아보겠습니다. 지금까지 진행에 김민선, 도움 말씀에 우리 병원 간담췌외과 이광웅 교수님이었습니다. 고맙습니다.