안녕하십니까. 서울대학교병원 팟캐스트 건강톡톡 교수 김민선입니다. 전립선암 세번째 시간인데요. 오늘은 전립선암의 치료방법에 대해서 알아보겠습니다. 우리병원 비뇨기과 정창욱 교수님 자리에 모셨습니다. 안녕하세요.

 

네, 안녕하세요.

 

전립선암은 다른 암에 비해서 치료방법이라고 이야기 나오는 것들이 되게 다양한 것 같아요. 다양한 선택지들이 어떤 것이 있는지, 어떤 기준으로 치료를 정하는지 말씀 부탁드립니다.

 

전립선암의 치료방법은 크게 적극적인 관찰요법, 그다음에 수술적인 치료, 방사선치료, 호르몬 치료, 항암치료인 약물요법 등이 있습니다. 그래서 처음 진단이 됐을 때, 치료의 기준은 얼마나 진행이 됐는지, 병기와 악성도가 어떻게 되는지를 기준으로 대부분 결정을 하게 되고요. 아까도 말씀드렸던 것처럼 환자분 나이가 매우 중요합니다. 아주 고령인 환자분들은 비교적 소극적인 치료를 많이 하게 되거나, 치료를 안 하게 될 수도 있고요. 비교적 젊은 환자분들은 완치를 목적으로 하는 적극적인 치료를 하게 됩니다.

 

암치료라고 하면, 수술이 제일 먼저 떠오르는데요. 전립선암에서도, 지난시간에서 말씀해주신 적출과 같이 수술이 제일 중요한 방법이겠죠?

 

아무래도 국소 전립선암인 경우에는, 완치를 할 수 있는 두 가지 방법이 수술과 방사선치료라고 할 수 있고요. 몸에서 완전히 암 조직을 제거를 해버리기 때문에 재발률이라든지, 이런 것들이 가장 적은 것으로 알려져 있습니다. 그래서 대부분 국소 전립선암으로 진단돼서 오시기 때문에, 암에 대한, 전립선암에 대한 수술을 가장 많이 하는 편입니다.

 

수술을 할 때, 전립선암에 대해서는 로봇수술이 꽤 많이 이뤄지는 것으로 알려져 있는데요. 특별한 이유가 있을까요?

 

우선 전립선이라는 것이, 전에 말씀드린 것처럼 방광 아래 요도를 감싸고 골반 밑에 있습니다. 그래서 우리가 개복수술을 하더라도 잘 보이지 않는 위치에 깊숙이 들어가 있는 거죠. 그래서 시야 확보가 잘 안 되는 경우에, 출혈도 많고, 우리가 꼭 보존해야 되는 신경이라든지 혈관들을 살리지 못하는 경우들이 흔히 있을 수 있죠. 근데 로봇수술을 하게 되면, 몸속에 내시경을 집어넣고 로봇 팔 들이 들어간 상태에서 사람 관절처럼 움직이면서 수술을 하게 됩니다. 로봇 내시경이라는 것은 10배 정도 확대된 시야에서 3차원 화면으로 전립선 바로 앞에 가서 자세하게 관찰을 하면서 수술을 할 수 있거든요. 그러니깐 발기와 관련돼 있는 신경을 더 잘 보존한다 든지, 주변 구조물들을 조금 더 깨끗하게, 암은 제거하고 구조물은 살림으로써 요실금이라든지 발기부전 같은 특이한 합병증 들을 줄 일 수 있는 거죠.

 

수술하고 나서는 방사선을 한다는 말씀을 해주셨는데, 모든 환자들에서 방사선을 하는 건가요?

 

그렇지는 않습니다. 우선 국소 전립선암 환자에서 완치를 목적으로 처음부터 방사선치료를 하는 경우도 있고요. 약간 진행된 경우에서 진행하는 경우도 있고, 수술 이후에 위험도가 높은 병리 결과가 나온 경우, 빨리 재발하는 경우는 추가적인 치료로써 방사선치료를 하고 있습니다.

 

호르몬치료도 아까 잠깐 말씀 주셨는데요. 이것은 어떤 치료인가요. 호르몬을 투여하는 것이겠죠?

 

아니요. 전혀 반대입니다. 우선 호르몬 치료라는 것은, 전립선암에 가장 큰 특징이 남성 호르몬을 먹고 자라는 암입니다. 그래서 남성호르몬이 많은 경우에 이제 암이 더 빨리 자라겠죠. 쉽게 말해서 내과적인 거세 치료라고 하거든요. 주사를 맞아서 남성호르몬이 분비가 안되게 만듭니다. 남성호르몬이 몸에서 줄어들면서, 암 자체가 줄어드는 치료가 호르몬 치료라고 할 수 있습니다.

 

왠지 부작용이 있을 것 같은데 그렇지는 않나요?

 

호르몬 치료에 가장 큰 부작용은 쉽게 말해서 남성 갱년기가 되는 거죠. 여성과 같은 체형이 된다든지, 얼굴이 화끈거린다든지, 그런 부작용이 있을 수 있고요. 중요한 부작용으로는, 골밀도가 조금 감소합니다. 골다공증이 생기는 경우들이 가끔 있어서, 호르몬 치료를 받기 전에는 보통 골밀도를 측정하고, 필요하면 칼슘제를 조금 보충한다든지 하는 치료를 병행하고 있고요. 그다음에 심장질환, 심장마비 같은 것들이 생기는 경우가 서구에서는 많이 보고가 되는데. 국내 환자들은, 우리나라 환자들은 그런 부작용이 조금 적은 것으로 알려져 있고, 또 경우에 따라서는 인지장애. 기억력 감퇴라든지, 이런 것들이 조금 있을 수 있습니다.

 

그럼, 어떤 경우에 호르몬치료를 하나요. 수술을 하는 게, 아무래도 수술도 걱정되는 부분이 있을 수 있겠지만, 어떤 경우에 호르몬치료를 받으시나요?

 

호르몬 치료는 궁극적인 완치를 목적으로 하는 치료는 아니고요. 암이 진행된 것을 좀 줄여주고, 더 이상 진행되는 것을 늦춰주는 역할을 하고요. 호르몬 치료는 평균적으로 1년 반에서 2년 정도 지속을 하면 호르몬에 대해 더 이상 반응을 안 하는 때가 옵니다. 그래서 이 치료는 진행된 경우에, 그러니깐 수술이나 방사선치료를 해서 완치를 할 수 있는 경우가 아닌 경우. 1차적인 치료 방법이 되겠고요. 수술이나 방사선치료에 보조요법이나 그런 치료 이후에 재발하는 경우. 이런 경우에 호르몬 치료를 이용하고 있습니다.

 

호르몬 치료 다음에 사실은 약물요법 이야기 해주셨잖아요. 항암치료. 항암치료도 마찬가지로 수술이 불가능 한 경우에 진행하는 건가요.

 

네 맞습니다. 우선 항암치료는 호르몬 치료가 더 이상 안 들을 때. 이제 호르몬으로, 호르몬 박탈요법으로 암이 계속 진행하는 경우에 이제 항암치료를 하게 되고요. 아무래도 항암치료는 주사 요법으로 항암제를 투여받으시는 거니깐. 구역질도 있고 머리카락도 빠질 수 있고. 여러 가지 부작용들이 많이 있을 수 있죠. 그래서 조금 아껴놨다가 하는 치료라고 할 수 있고요. 최근 외국 연구결과를 토대로 조금 빠른 시기에 호르몬 치료랑 항암치료를 동시에 해주면, 생존율이 조금 더 길다는 보고들이 요즘 나오고 있어서요. 그런 시기에 호르몬 하고 항암치료를 동시에 먼저 치료하는 경우도 요즘 늘어나고 있습니다.

 

아까 전립선암 치료 말씀해주실 때, 제일 먼저 적극적 관찰요법을 말씀해주셨는데. 이것은 어떻게 하는 건가요.

 

말 그대로 적극적으로 관찰하는 거죠. 치료를 안 하는 것은 아니고요. 우리가 정해놓은 기준을 가지고, 어떠한 경우가 되면 치료를 시작하겠다 이런 개념이고요. 흔히는 1년에 한 번 정도 조직 검사를 반복을 하게 됩니다. 조직 검사를 해서 악성도가 올라간다든지 암에 양이 늘어난다든지 하는 경우에는 방사선치료나 수술요법과 같은, 완치를 목적으로 하는 치료로 들어가게 되고요. 이런 치료를 하게 되는 이유는 아까도 말씀드렸듯이 전립선암은 비교적 순한 암이잖아요. 순한 암이니깐 평생 치료를 안 해도 되는 환자들도 있을 수 있거든요. 그런 환자들을 잘 선별해서 치료를 안 할 수 있는 기회를 가지고. 두 번째는 전립선암 수술에 가장 큰 합병증 중에 하나가 요실금, 발기부전 같은 합병증들이 어느 정도 생기게 되는데, 아무래도 삶의 질을 많이 떨어뜨릴 수 있죠. 그래서 그런 것들에 대해서 아무래도 수술을 한 5~6년 늦게 한다. 그러면 5~6년 뒤에 합병증이 노출되니깐. 평생 기간을 따져 봤을 때, 삶의 질을 더 좋은 상태로, 더 오래 사실 수 있게 해드리는 요법이라고 할 수 있습니다.

 

사실은 그래도 합병증을 줄여준다고 하더라도. 합병증의 가능성을 나중으로 미뤄준다 하더라도 걱정이 많이 있을 수 있을 것 같아요. 몸에 가지고 있다고 하는 게. 실제로 1년에 한 번, 기준마다 다를 것 같은데, 그렇게 관찰만 하는 게 위험하지는 않나요?

 

아무래도 우리나라 전립선암 환자들은 서구에 비해서 악성도가 높은 경우가 많기 때문에. 우리가 충분히 굉장히 순한 암이라고 생각했지만, 실제로 수술을 해보면 3기로 나온다든지, 악성도가 7점, 8점 나오는 경우들도 상당히 있거든요. 그런 경우가 절반 정도 됩니다. 그래서 서구에 비해서는 비교적 보수적으로 이런 기준을 잡게 되고요. PSA 수치가 10이하, 그리고 악성도는 6점, 그다음에 병기는 2기 이내에, 그다음에 12군데 조직 검사를 했으면 2군데 이내에서 나와야 되고, 암이 차지하는 비율도 20% 이내. 이런 식으로 우리가 안전한 환자들을 선별하게 되고요. 실제 첫 번째로 진단돼서 오시는 분 중에 이런 분이 5~10%도 채 안됩니다. 이런 분들은 비교적 초기에 발견이 된 아주 순한 암에 해당하는 경우에 저희가 환자분들에게 하나의 옵션으로 제시하게 됩니다.

 

그러면 적극적 관찰요법을 하게 될 때, 아무래도 기준을 명확하게 정해놓고 프로토콜에 따라 하실 것 같은데, 그런 것 들이 정해진 것이 있나요?

 

아무래도 이런 기준 자체가 정말로 안전한지에 대해서는 확인된 바가 없기 때문에. 저희 서울대병원에서는 이런 기준을 정확하게 세팅을 해 놓고. 여기에 맞춰서 검사를 진행해 나가는 전향적인 임상시험을 국내에서는 처음으로 하고 있습니다. 그래서 많은 환자분들이, 적극적인 관찰 요법이 필요한 분들이 오셔서 정해진 프로토콜대로 검사를 진행하고 있기 때문에, 아무래도 안전하게 적극적인 관찰요법을 수행하고 있다, 이렇게 보시면 될 것 같습니다.

 

아까 수술 부작용으로 요실금이나 발기부전, 이런 것들 말씀해주셨고. 호르몬 치료나 화학요법 부작용들을 말씀해 주셨는데요. 아무래도 전립선암 치료 후에 또 관리가 매우 중요할 것 같아요. 어떤 것들이 있을지 좀 말씀 부탁드립니다.

 

아무래도 전립선암에 대한 수술을 받게 되면 요실금하고 발기부전은 어느 정도 생긴다고 보시면 되고요. 하지만 요실금 같은 경우에는 요실금을 줄일 수 있는 여러 가지 수술 기법들이 많이 발달이 돼서, 평균적으로 6개월 정도 지나면, 일상생활 하시는데 크게 문제없는 경우로 어느 정도 회복하십니다. 그런데 문제는 병기가 조금 진행된 경우라든지 그런 경우는, 저희가 전립선 주변 구조물들을 많이 못 살리게 되거든요. 암을 치료하는 것이 주 목적이기 때문에. 그런 경우에는 요실금이 더 오래갈 수도 있고, 평생 기저귀를 차셔야 하는 경우도 아쉽지만 있을 수 있습니다. 그리고 발기부전이 가장 흔하게 생길 수 있는 부작용인데요. 아무래도 나이가 많으신 환자분들, 수술 전에 발기력이 약하신 분들은 회복이 잘 안 되는 경우가 많고요. 젊고 발기력이 좋았던 분들은 저희가 신경보존술식으로 수술을 잘 해드리면, 어느 정도는 회복을 하실 수 있습니다. 그리고 수술 이후에는 우리가 흔히 케겔운동이라고 하잖아요. 항문 괄약근을 조이는 운동. 이런 운동을 열심히 해주시면 요실금의 회복이 조금 더 빠른 것으로 알려져 있고요. 그다음에 발기 같은 경우에는 장기적으로 고착화되는 것을 막고, 회복을 빨리하기 위해서, 흔히 말하는 발기 보조제를 저용량으로 매일 먹는 것을 하면, 그런 부작용들을 조금 막을 수 있습니다. 그런 대상이 되는 환자분들은 수술 이후에 외래에서 그런 약물 처방을 저희가 하고 있습니다.

 

네, 서울대학교병원 건강톡톡, 세시간에 걸쳐 전립선 암에 대해서 알아봤습니다. 지금까지 진행에 김민선, 도움말씀에 우리병원 비뇨기과 정창욱 교수님이었습니다. 고맙습니다.