소아 탈장
[pediatric inguinal hernia]
고환이 음낭으로 타고 내려온 길(여아의 경우에도 이 길이 존재)이 다시 막히지 않아, 장이 이 길을 타고 내려온 상태
신체기관
고환, 음낭
정의
태아 초기에 고환(난소)이 태아 뱃속에 위치하고 있다가 체강을 따라 서혜부로 내려오게 되며, 음낭에 자리 잡게 된다. 고환이 내려온 후 고환이 내려온 길은 저절로 막히게 된다. 여아의 경우 고환이 내려오는 것과 같이 서혜부로 내려오나 복강 밖으로 내려가지 않고 대음순으로 향하는 길만 형성되었다가 저절로 막힌다. 일부에서는 이 길이 저절로 막히지 않고 열린 상태로 있게 되는데 복강 내 장기가 이 길을 따라 내려올 수 있다. 이때 이 열린 길을 통해 장이 내려올 경우 소아 서혜부탈장 이라고 한다.
원인
임신 5-6주에 태아의 고환(난소)이 태아 뱃속에 나타나기 시작한다. 임신 10주에 고환(난소)는 체강을 따라 서혜부로 내려오게 된다. 임신 3개월에 초상돌기(processus vaginalis)가 형성되면서 복막이 내서혜륜(internal ring)으로 튀어나오게 된다. 임신 7개월이 되면 고환이 초상돌기를 밀면서 내서혜륜 밑으로 내려와 음낭에 자리 잡게 된다. 고환이 내려온 후 초상돌기는 저절로 막히게 된다. 여아의 경우 고환이 내려오는 것과 같이 서혜부로 내려오나 복강 밖으로 내려오지 않고 초상돌기와 비슷하게 눅크관(canal of Nuck)이 형성되었다가 임신 7개월에 저절로 막히게 된다. 일부에서는 초상돌기나 눅크관이 저절로 막히지 않고 열린 상태로 있게 되는데 이것이 탈장의 원인이 된다.
서혜부탈장에서 열려있는 초상돌기
증상
서혜부탈장의 증상은 서혜부(사타구니, 샅)가 간헐적으로 불룩하게 튀어나왔다가 들어갔다를 반복하거나, 튀어 나왔다가 외부에서 눌러서 다시 들어가거나, 혹은 감돈(incarceration)되어 덩어리처럼 튀어나온 상태로 들어가지 않는 세 가지 상태로 나타난다. 대부분의 경우 평소에는 튀어나온 부분이 없이 지내다가 아이가 울거나 대변을 보고 난 뒤, 즉 복압이 올라갈 때 소장이 서혜부에 있는 구멍을 통해 나와서 서혜부가 불룩하게 튀어나왔다가 저절로 호전된다. 이런 경우 대개는 특별한 증상을 호소하지 않는다. 따라서 튀어나오지 않은 상태로 병원에 내원하는 경우가 대부분이며 외래진료 시 아이의 복압을 높이는 방법은 대개 도움이 되지 않는다. 의료진이 서혜부를 촉진하여 비단 끈과 같은 코드의 비대를 촉진하게 되는데 이를 비단징후(silk sign) 라 한다. 대부분의 경우 별 무리 없이 튀어나온 장이 제자리로 돌아가지만 빠져 나온 장이 구멍에 걸려 다시 복강 내로 되돌아가지 못하는 경우가 있는데, 이를 감돈탈장이라고 한다. 이 경우 튀어나온 부분이 단단하게 만져지고 주변부 부종이 일어나기도 하며 남아의 경우 음낭이 푸른색을 띄기도 한다. 이때에 장을 빨리 환원시키지 못하면 장에 폐색 및 괴사가 일어나 위험해 질 수 있다. 드물지만 이런 감돈탈장이 일어나면 아이는 구역, 구토, 복부팽만, 변비 등, 장관이 막혔을 때 나타나는 증상을 보이게 된다. 간혹 어떤 어린이는 서혜부 탈장의 과거력 없이 장관폐쇄로 병원을 방문하기도 한다.
좌측 서혜부 탈장
진단/검사
대부분 증상에 대해 경험이 풍부한 소아외과 전문의의 검진을 통해 진단할 수 있다. 경우에 따라 초음파 등의 영상검사를 하기도 한다. 급성으로 서혜부에 튀어나오는 증상이 있는 경우에 초음파에 의해 감별진단이 도움이 되며 문헌에 따르면 그 정확도는 93% 정도로 알려져 있다. 그 외 단순 X선 촬영이나 혈액검사는 진단에 크게 도움이 되지 않는다. 감별진단으로는 음낭수종, 정계정맥류, 고환염전, 퇴축고환, 고환종양, 서혜부림프절염 등이 있다. 음낭수종(hydrocele)은 교통성(communicating) 과 비교통성(non-communicating)이 있으며 비교통성의 경우 음낭에만 위치할 경우 내서혜륜이 튀어나오지 않아 감별이 가능하지만 정관수종(cord hydrocele)인 경우 서혜부탈장과 감별이 어려울 수 있다. 정계정맥류(varicocele)는 주로 사춘기에 나타나며 정관의 넝쿨상정맥총이 늘어나면서 생긴다. 발살바조작(Valsalva maneuver)을 통해 늘어나는 것을 볼 수 있다. 고환염전(testicular torsion)은 심한 통증과 구토를 동반하며 거고근반사(cremasteric reflex)가 소실되어있다. 퇴축소환(retractile testis) 는 과한 거고근반사의 결과 나타날 수 있으며 서혜륜 내에 고환이 위치할 경우 서혜부탈장과 감별이 필요하다.
치료
서혜부탈장의 치료는 수술이다. 수술 시기는 탈장이 복원되는지 혹은 감돈된 상태인지에 따라 다르며 감돈된 상태이면 가능한 빠른 시간 내 복원해 주어야 한다. 튀어나온 부분이 없거나 들어갔다 나왔다를 반복하는 경우 서혜부탈장이 진단되었다면 되도록 빨리 수술해 주어야 한다. 수술을 기다리는 기간 동안 감돈이 발생하는 경우는 문헌에 따르면 10% 정도이며, 보호자의 세심한 관찰을 요한다. 감돈이 발생한 경우 응급실로 내원해야 하며 응급수술의 가능성이 있으므로 가능한 금식상태로 내원하는 것이 좋다. 아이가 복막염의 증상을 나타내거나 감돈된 장의 괴사를 의심할 만한 소견이 없는 경우 도수정복을 하게 된다. 도수정복의 성공률은 95% 이상으로 알려져 있다. 도수정복 후 정규 수술로 서혜부탈장 교정술을 시행하는 것이 응급수술로 시행하는 것 보다 결과가 좋은 것으로 알려져 있다. 도수정복 시 수면유도가 필요할 수 있다. 수술은 일반적으로 전신마취를 한 후 시행한다. 수술은 절개를 통한 방법과 복강경을 이용한 방법이 있다. 1) 절개를 통한 방법은 서혜부에 1cm 정도 피부절개를 가한 후 얇은 탈장주머니를 찾아 기저부의 목(탈장주머니 입구)을 묶어주는 수술법이다. 2) 복강경을 이용한 방법은 3-5mm 정도 피부절개를 가한 후 복강내에서 탈장주머니 입구를 확인하고 묶어주는 수술법이다. 절개를 통한 방법은 수술시간이 짧다는 장점이 있는 반면 반대편 탈장 여부를 확인할 수 없다는 단점이 있으며, 복강경을 이용한 방법은 반대편 탈장 여부를 확인할 수 있는 장점이 있다. 문헌에 따르면 한 쪽 서혜부탈장이 있는 경우 반대편에 발생하는 경우가 5-15% 로 보고되고 있다. 서혜부탈장 교정술은 정관, 고환혈관 등 중요기관이 탈장주머니 벽에 붙어서 지나가기 때문에 집도의의 숙련도가 중요하다. 수술 합병증으로는 재발, 출혈, 감염, 남아의 경우 불임 가능성 등이 있다. 재발의 위험은 1% 정도로 보고되고 있다.
절개 탈장 교정술
복강경 탈장 교정술
경과/합병증
수술 후 예후가 매우 좋다. 수술 합병증으로는 재발, 출혈, 감염, 남아의 경우 불임 가능성 등이 있다. 재발의 위험은 1% 정도로 보고되고 있다.
예방방법
특별한 예방방법은 없다.
식이요법/생활가이드
어른과 달리 어린이의 탈장은 수술 후 특별한 활동의 제약은 없다. 수술 후 통증은 심하지 않으며 대부분 특별한 치료 없이도 호전 된다. 수술 2~3일 경과 후 가벼운 샤워는 가능하며 수술 후 일주일 째 상처확인 후 실밥을 제거한다.
