뇌사자의 소중한 간, 좀 더 공정하고 합리적으로 배분하자
뇌사자의 소중한 간, 좀 더 공정하고 합리적으로 배분하자
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현재의 간이식 배분 시스템은 간이식 대기자의 중증도를 구분하는데 한계가 있어 
서울대학교병원
외과 간이식 팀(서경석, 이광웅, 이남준 교수)은 뇌사자의 간을 좀 더 공정하게 배분하기
위해서 현재의 뇌사자 간 배분 기준을 바꿔야 한다는 연구를 대한의학회지 최신호에
발표했다.
국내에서는 현재 CTP(Child-Turcotte-Pugh)점수를
이용해 뇌사자의 간을 배분하고 있다. CTP 점수란 이식 대기자의 간성 뇌증, 복수,
각종 간 기능 혈액 검사 수치를 크게 세 등급으로 나눈 뒤 합산한 값이다. 뇌사자
간이식 대기자들은 CTP점수와 임상 상황을 종합하여 크게 응급도1(1, 2A), 응급도2(2B),
응급도3(3), 응급도7(7) 순으로 나뉜다.[보충설명 1]
응급도1은
일주일 이내에 간이식을 받지 않으면 사망이 예상되는 초 응급 상황이다. 응급도2는
응급도1 보다 덜 위중한 상태이다. 뇌사 기증자의 간은 응급도 순으로 배분된다.[보충설명
2]
이러한 시스템은 간이식 대기자의 위급한 정도를 나누는데
한계가 있다. CTP 점수의 요소 중 복수(Ascites)와 간성뇌증(encephalopathy)에 대한
평가는 의료진의 주관적 판단이 개입될 여지가 있다.[보충설명 1]
또한
한 등급에 포함되는 대기자의 범위가 넓어 환자의 위급한 정도를 세분화하기 어렵다.
동일 등급 내에서는 등록대기시간, 뇌사자 발굴기관 인센티브 등 비의학적인 요소들에
의해 배분 순서가 정해진다.
이러한 문제로 과거 유사한 시스템을
사용했던 미국장기이식센터 통계에 의하면 초 응급 상황인 응급도1 이라도 6개월
생존율은 66.2%로 그리 나쁜 편이 아니다.
| 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | 6개월 생존율(%) | ||
|---|---|---|---|---|
| 미국장기이식센터 통계 | 2A | 87.3 | 70.2% | 66.2% |
| 2B | 90.6 | 82.3% | 74% | |
| 3,7 | 97.1 | 95.2% | 90.4% |
미국에서는 이런 문제로 10년 전부터 MELD(model for end-stage liver disease) 점수로 뇌사자의 간을 배분하고 있다.
MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 수학적으로 계산하여 만든 점수이다. [보충설명 3]
점수가 높을수록 간 기능이 나쁘다. 객관적인 혈액 검사 수치만 반영하므로 의료진의 주관적 판단 없이 이식 대기자의 중증도를 정확히 나눌 수 있다.
서울대병원 간이식 팀은 2008년 1월부터 2011년 5월까지 서울대병원에 등록된 간이식 대기자 788명을 대상으로 CTP와 MELD 점수를 기준으로 중증도를 나누고 각 군의 이식 대기 등록 후 6 개월 생존율을 비교 분석하였다.
| 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | ||
|---|---|---|---|
| MELD 점수 | MELD<24(577명) | 96.3% | 93% |
| 24≤ MELD<31(87명) | 95.8% | 67.3% | |
| 31≤ MELD(124명) | 65.2% | 47.5% |
그 결과 MELD가 CTP보다 대기자의 생존율을 좀 더 명확히 구별하였다.
응급도1 대기자라도 MELD가 24점 미만이면 3개월 생존율이 93%인 반면, 31점 이상이면 35%로 나타났다.
| (응급도1)2A 등급 환자(164명) | 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | |
|---|---|---|---|
| MELD score | MELD<24(78명) | 98.4% | 93% |
| 24≤ MELD<31(29명) | 88.9% | 30.5% | |
| 31≤ MELD(57명) | 61.2% | 35% |
간이식을 받지 않으면 일주일 이내 사망이 예상 되는 응급도1에서 MELD가 24점 미만 대기자의 3개월 생존율이 93%인 것은 현재 시스템에서는 뇌사자의 간이 위중도가 낮은 사람들에게 우선 배분되었을 수 있음을 시사한다.
응급도2 대기자라도 MELD가 31점 이상이면 3개월 생존율은 48.2%로, 응급도1의 3개월 생존율 70.2%보다 훨씬 낮았다. 즉, 현재 시스템에서는 간이식이 시급히 필요한 사람들을 뇌사자의 간 배분 과정에서 소외시켰을 가능성이 있음을 시사한다.
| (응급도2)2B 등급 환자(400명) | 1개월 생존율(%) | 3개월 생존율(%) | |
|---|---|---|---|
| MELD score | MELD<24(285명) | 95.3% | 91% |
| 24≤ MELD<31(52명) | 93.6% | 72.8% | |
| 31≤ MELD(63명) | 64.9% | 48.2% |
이광웅 교수는 “한정된 뇌사자의 소중한 간을 정의롭고 합리적으로 나누기 위해서는 위급한 대기자가 우선적으로 이식받을 수 있어야 한다.” 며 “CTP 점수에 따른 분류는 한계가 있으므로 MELD 점수에 의한 분류 기준으로 바꿔야 한다” 고 말했다.
또한 “MELD시스템을 도입하려면, 간대기자 등록시스템을 새롭게 바꾸어야 하므로, 정부의 재정적 지원과 이식센터의 적극적인 노력이 필요하며, MELD점수가 낮은 경우라도 뇌사자의 간 배분을 우선적으로 고려되어야하는 경우도 종종 있어, 이를 보완할 수 있는 제도적 장치도 함께 고려해야한다“고 덧 붙였다.
국내 뇌사자의 간이식 수가 2010년 242건에서 2011년 313건, 2012년 363건으로 증가함에 따라 뇌사자의 간을 좀 더 공정하고 합리적으로 배분해야 한다는 것에 대한 관심이 높아지고 있다.
[보충설명]
1. CTP(Child-Turcotte-Pugh) 점수
- 환자의 간성 뇌증, 복수, 빌리루빈, 알부민, 혈액응고시간의 정도에 따라 점수를 매기고, 각 점수를 합산한 값을 바탕으로 간이식 대기자의 중증도를 판단한다. 간성 뇌증과 복수의 상태를 판단하는데 의료진의 주관적인 판단이 개입될 여지가 있다.
2. 뇌사 기증자 간은 응급도1(Status 1, Status 2A), 응급도2 대기자 순으로 배분된다. 그 이하 응급도3 과 응급도7 까지는 실제 배분이 거의 이루어지지 않는다. 이는 2012년 기준 국내 간이식 대기자는 4,008명인 반면 같은 해 뇌사자 간 기증자는 363명에 지나지 않기 때문이다. [KONOS 통계]
3. MELD(model for end-stage liver disease) 점수
- MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 함수로 계산하여 만든 수치이다. 간 기능이 나쁠수록 점수가 높다. (최소값: 6점, 최대값: 57점)
| MELD score = 9.57 * loge (creatinine, mg/dL)+3.78 * loge (total bilirubin, mg/dL)+11.2 * loge (INR)+6.43 |
- 혈액응고시간: 간은 혈액을 응고시켜 주는 효소를 분비하는데 간 기능이 나빠지면, 수치는 올라간다.
- 빌리루빈 수치: 보통 황달수치라고 알려져 있다. 빌리루빈은 간에서 생성되는 담즙을 구성하는 물질인데, 독성이 있어 우리 몸에 불필요하다. 간은 해독작용의 일환으로 빌리루빈을 소변이나 대변으로 배출하나 간 기능이 나빠지면, 빌리루빈 수치는 올라간다.