발목인대수술
[Ankle ligament surgery]
발목인대 손상의 수술적 치료방법
신체기관
발목
정의
발목의 인대는 내측 삼각인대, 외측인대, 경비인대 결합 등 여러 종류가 있으며, 그에 따라 치료의 방침이 되는 인대도 다양하다. 그러나 그 중 가장 흔하게 수상하는 부위이자 수술의 목표가 되는 해부학적인 구조물은 발목 외측 인대이다. 따라서 통상 발목 외측 인대를 봉합하거나 재건하는 수술을 발목 인대 수술이라고 하는 경우가 많다.
그림 1. 안정성과 관련된 발목 주변의 대표적인 인대 (A) 외측 인대 (B) 내측 인대 (C) 경비 인대 결합
그림 1. 안정성과 관련된 발목 주변의 대표적인 인대 (A) 외측 인대 (B) 내측 인대 (C) 경비 인대 결합
시술방법
(1) 발목 외측인대 수술 봉합(Repair)은 손상된 인대를 봉합하는 과정으로 늘어난 인대를 단축시켜 봉합하는 것이며, 재건(Reconstruction)은 동종 이식건을 사용하여 인대를 새로 만들어주는 것이지만 용어의 사용이 명확하게 구분되지 않을 때도 많다. 외측 인대 수술은 크게 봉합술과 해부학적 재건, 비해부학적 재건술로 나눌 수 있으나 이 역시 구분이 명확하지 않을 때가 있다. 가장 흔히 사용하는 해부학적 봉합술은 외측인대를 봉합한 후 주변 신건지대(Extensor retinaculum)을 당겨 덮어 보강하는 Brostrom-Gould 혹은 modified Brostrom 술기이다. 해부학적 재건술은 이식건을 사용하여 전거비인대와 종비인대의 해부학적 부착부를 찾아 새로 만들어주는 수술이다. 비해부학적 재건술은 이식건을 기존 인대와 같은 위치에 이식하는 것이 아니라 다른 방식으로 고정하여 손상된 인대와 비슷한 기능할 할 수 있도록 관절 움직임을 제한하는 방법이다. 그림 3. 발목 외측 인대 수술의 방법들. (A) modified Brostrom 수술 – 인대 봉합후 신건지대를 당겨 꿰매 준다. (B) 해부학적 재건 수술 (C) 비해부학적 재건 수술 (2) 발목 내측인대 수술 일반적으로 급성 내측 삼각인대 손상의 치료는 동반 손상에 따라 결정이 된다. 비수술적 치료로도 결과가 좋다는 보고가 있어 논란이 있지만, 수술을 하게 되는 경우에는 단순 봉합술 만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있다. 단독의 만성 내측 인대 불안정은 드물지만, 이때는 삼각 내측 인대의 단순 봉합술 보다는 골 구조를 교정하는 절골 교정술과 함께 동종건 이식을 이용한 인대 재건술을 하는 경우가 많다. 그림 4. 동종건을 이용한 발목 내측 인대 재건술 (3) 경비인대결합부 인대 수술 해당부위를 나사못이나 매복봉합물(Endobutton) 을 이용하여 고정하는 술식이 주된 방법이며, 이외에 경비인대 결합부에 동종인대나 인공인대를 이식 삽입하는 경우도 있다. 그림 5. 경비인대 결합부 수술 (A) 나사못 고정 (B) 매복 봉합물을 이용한 고정 방법
그림 3. 발목 외측 인대 수술의 방법들. (A) modified Brostrom 수술 – 인대 봉합후 신건지대를 당겨 꼬매준다. (B) 해부학적 재건 수술 (C) 비해부학적 재건 수술
그림 3. 발목 외측 인대 수술의 방법들. (A) modified Brostrom 수술 – 인대 봉합후 신건지대를 당겨 꼬매준다. (B) 해부학적 재건 수술 (C) 비해부학적 재건 수술
그림 4. 동종건을 이용한 발목 내측 인대 재건술
그림 5. 경비인대 결합부 수술 (A) 나사못 고정 (B) 매복 봉합물을 이용한 고정 방법
소요시간
수술시간은 한시간 내외이나, 수술적 방법의 종류와 범위에 따라 차이가 크다.
주의사항
대부분의 인대 손상은 발목 염좌로부터 발생하는 경우가 많다. 이를 예방하기 위해서 적절한 체중을 유지하고 특히 여성의 경우 하이힐은 가급적 피하는 것이 좋다. 발목 주변의 근력 강화 운동, 균형 감각 훈련, 아킬레스건 스트레칭 역시 도움이 된다.
경과/합병증
수술적 치료 자체의 성공률은 대체로 80%이상으로 양호하다.
부작용/후유증
발목 인대 수술을 해야 할 정도의 질환 상태를 방치하였을 경우, 발목의 불안정 혹은 동통이 지속되며 추후 발목 관절염으로 진행하게 될 수 있으므로 주의를 요한다. 수술 후에는 부종, 통증이 발생 할 수있으며, 감염 및 인대의 재파열이 발생 할 수 있으므로 주의를 요한다.
치료질병
- 원인 발목 인대 수술의 원인이 되는 손상은 시기에 따라 크게 급성 인대 파열과 만성 인대 파열로 나눌 수 있다. 해부학적으로는 발목의 내번 수상으로 인해 족관절 외측 인대가 직접 손상되어 이 부분을 수술하는 경우가 가장 많으며, 손상이 심한 경우 발목 위쪽에 있는 경비인대 결합부나 내측의 삼각인대까지 손상되어 수술의 대상이 되기도 한다. - 증상 발목 외측 인대를 수술해야 하는 경우는 대개 만성적으로 발목이 불안정한 때이다. 이 경우 환자는 발목이 흔들리거나 불안함을 느끼게 되며, 통증이 동반되는 경우도 많다. 좀더 발목 윗쪽에 자리하고 있는 경비인대 결합의 경우, 손상이 심하여 경골과 비골 사이가 벌어지거나 불안정한 경우는 통증이 수반되고 장기간 방치하게 되면 관절염으로 진행하게 된다. 발목 내측 삼각 인대의 경우 단독으로 손상되는 경우는 상대적으로 드물지만 만성적으로 파열되어 벌어지게 되면 역시 통증을 유발하며 관절염으로 진행할 수 있다. - 진단 발목 불안정을 평가하기 위해 환자의 무릎을 굽히고 발목은 족저 굴곡시킨 상태에서 환자의 힘을 빼도록 하고 검사자의 한손으로 종아리 원위부를 고정 시킨 뒤 다른 한손으로 환자의 발목을 내반, 외반 및 전방 전위시켜본다. 경비인대 결합부위의 경우 장딴지의 정중앙보다 근위부에서 한손 또는 양손으로 경비골 간격이 좁아지도록 압박할 때 원위경비인대결합부 통증이 발생하는지를 평가한다. 또는 무릎을 구부린 상태에서 발을 외회전시킬 때 인대결합부에 통증이 발생한다면 손상을 의심해볼 수 있다. 물론 이러한 검진만으로 명확하게 진단을 내릴 수는 없지만, 여러 검사에서 양성을 보이는 경우 정확한 진단이나 추가적인 검사의 근거가 된다. - 검사 일반 단순 방사선 영상 검사에서는 기계장치를 이용하여 균일한 힘을 가해 발목을 각각 내반, 외반, 그리고 앞쪽으로 전방 전위시켜 발목 내외측의 불안정 상태를 객관적으로 평가해볼 수 있다. 그러나 정상 계측치의 범위가 사람마다 다르고 생리적인 유연성이 있는 환자들도 있기 때문에 검사 결과 해석에 주의해야 한다. 또한 경비인대결합부의 경우 외회전 및 외전 부하방사선 검사를 시행하여 경골과 비골 사이의 명확한 이개(Frank diastasis)가 보이는지를 확인한다. 물론 이러한 검사에서 이개가 보이지 않을 수도 있으므로 진단에 유의해야 한다. 초음파의 경우 외래에서 쉽게 시행하여 파열부위를 직접 확인할 수 있으며, 검사자가 직접 환자의 발목을 움직이며 그 소견을 역동적으로 (Dynamic test) 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 자기공명영상 검사(MRI)는 인대 평가에 선호되는 검사 중 하나로, 발목의 인대 구조를 직접적으로 확인할 수 있을 뿐 아니라 골연골 병변 등의 동반 손상도 평가할 수 있다.
그림 2. 단순 방사선 영상 검사 (A) 외측 불안정시 내반 부하 검사상 거골이 내측으로 기울어짐 (B) 내측인대 파열로 발목 내측 관절 간격의 벌어짐과 함께 경비인대 결합 손상으로 경골과 비골의 뚜렷한 이개가 관찰됨.
그림 2. 단순 방사선 영상 검사 (A) 외측 불안정시 내반 부하 검사상 거골이 내측으로 기울어짐 (B) 내측인대 파열로 발목 내측 관절 간격의 벌어짐과 함께 경비인대 결합 손상으로 경골과 비골의 뚜렷한 이개가 관찰됨.
생활가이드
- 생활 가이드 발목 인대 손상을 가져오는 발목 염좌를 막기 위해 평소 신발의 뒷굽을 넓히거나 낮추는 것이 바람직하다. - 식이요법 음식 섭취가 발목인대 수술에 미치는 영향은 알려진 바 없다. 다만 체중의 증가는 발목 인대에 무리가 갈 수 있으므로 적절한 체중 유지를 위한 식이요법이 필요하다. 또한 흡연은 발목 인대 수술 후 인대가 붙는데 해로운 작용을 하기 때문에 금연이 요구된다.