통증 자가 조절법
[ Patient-Controlled Analgesia (PCA)]
통증이 있을 때마다 환자 스스로 소량의 진통제를 투여하는 방법
정의
통증이 있을 때마다 정맥이나 경막외강으로 설치된 통증자가조절장치를 통해 환자가 스스로 진통제를 투여하는 방법이다. 통증이 있으면 진통제를 요구하게 되고 통증이 감소되면 진통제 요구가 사라지는 음성 되먹임 기전(negative feedback loop)에 기초를 둔다. 정맥 투여 방법과 경막외강 투여 방법을 주로 사용한다. 경막외강 투여 방법의 경우 보통 산모에서 분만 시 진통을 위해 많이 사용되며 흉부외과 수술에서 개흉술을 하는 경우와 같이 수술 후 심한 통증이 예상될 때 사용된다. 심한 암성 통증이나 다른 방법으로 조절되지 않는 난치성 통증에도 적용할 수 있다. 경막외강 투여는 혈액응고 장애가 있거나 척추에 신경학적, 해부학적 이상이 있는 경우에는 시술 금기가 되며 이럴 경우에 통증 조절을 위해 정맥 투여 방법을 사용하게 된다. 정맥 투여 방법은 상대적으로 안전하나 약물 투여량이 경막외강 투여에 비해 많으면서도 원하는 정도의 통증 조절을 얻을 수 없고 많은 약물 투여로 인한 부작용이 있을 수 있다. 정맥 통증 자가조절장치의 경우 아편양제제가 주로 투여되며 필요에 따라 진토제(구토를 억제하는 약)가 함께 투여되기도 한다. 그 외에 보조제로 비스테로이드성 진통소염제와 alpha-2 작동제(clonidine)가 투여된다. 경막외강 내 통증자가조절장치의 경우에도 아편양제제가 주로 투여되고 필요에 따라 국소 마취제가 투여된다. 국소 마취제만 단독 투여되기도 한다. 보조제로 비스테로이드성 진통소염제와 alpha-2 작동제(clonidine)가 함께 투여되기도 한다.
준비사항
특별한 준비 사항은 없다. 경막외강 혹은 정맥으로 투약되도록 하는 통증자가조절장치를 설치할 때, 마취통증의학과 의사의 지시에 따르면 된다.
시술방법
1) 정맥 통증자가조절장치의 경우 환자의 정맥로(정맥 내 주사)에 연결하면 간단히 설치할 수 있다. 2) 경막외강 통증자가조절장치의 경우 마취통증의학과 의사가 약물이 주입되는 카테터를 경막외강 내에 무균적으로 설치한 후 연결한다. 경막외강 내 카테터를 거치하는 과정은 다음과 같다. 1) 우선 카테터를 꽂기에 적합한 체위를 취한다. 환자가 침대 끝에 앉아 있거나 옆으로 눕고 마취통증의학과 의사의 요구에 따라 다리를 가슴까지 올리고 머리를 숙인다. 2) 거치할 위치를 무균 소독한다. 3) 국소마취 후 바늘을 통해 경막외 공간으로 접근하여 카테터를 거치한다. 4) 통증자가조절장치를 경막외강에 거치된 카테터와 연결한다.
경막외강 자가통증조절장치 거치를 위한 카테터 설치
소요시간
대략 10분~30분 정도 소요된다. 1) 정맥 통증자가조절장치의 경우 정맥로(정맥 내 주사)를 잡는 시간(준비시간 포함 1~2분)과 정맥 통증자가조절장치의 주입 방법을 설정하는 시간(준비시간 포함 5분)을 더해 약 10여 분 가량 소요된다. 2) 경막외강 통증자가조절장치의 경우 경막외강 내에 카테터를 무균적으로 설치해야 하므로 통증자가조절장치 주입 방법의 설정 시간을 포함하여 약 30여 분 내외가 소요된다.
주의사항
다음과 같은 이상 증상이 있을 경우 마취통증의학과 의사에 즉시 알려야 한다. 1) 정맥 통증자가조절장치 시술 과정상 특별한 것은 없으나, 정맥로를 통해 수액이 잘 들어가는지를 확인해야 한다. 정맥로가 거치된 곳이 붓거나 아프지는 않은지 확인하고, 이상 증상이 있을 경우 다시 정맥로를 확보해야 하므로 마취통증의학과 의사에게 알려야 한다. 2) 경막외강 통증자가조절장치 경막외강 내 카테터를 꽂는 시술 중에 척수신경을 건드릴 수 있는데, 이로 인해 통증이나 하지의 저림 등의 증세가 발생한다면 시술하는 마취통증의학과 의사에게 알려야 한다. 또한 경막외강 통증자가조절장치의 약물에 포함된 국소 마취제에 의해 운동신경이 차단될 수 있다. 시술 자체가 상당히 침습적이며, 시술 중에 환자가 움직일 경우 경막외강 주위의 여러 구조물, 예를 들어 척수, 혈관, 신경, 척추, 폐 등에 원치 않는 손상을 줄 수 있다. 따라서 시술을 받는 동안에 마취통증의학과 의사의 지시에 따라 움직이는 것을 제외하고는 시술 중에는 움직이지 말아야 한다.
경과/합병증
환자에 따라 통증자가조절장치의 유지 기간은 다를 수 있으나 수술 후 통증 조절을 위해서 대개 2일 정도 유지하며, 필요하면 약제를 더 추가하거나 투여 기간을 증감시킬 수 있다. 암성 통증 조절을 위해 통증가자조절장치를 설치하였다면 계속 약물을 교체해가면서 오래 투여할 수 있다.
부작용/후유증
사용되는 약제 중 아편유사제가 포함되어 있는데, 이 약물로 생기는 부작용으로 오심, 구토, 소양증(가려움), 진정, 호흡 억제, 혼미, 요저류(방광에 찬 소변을 배뇨하기 어려움) 같은 증상이 생길 수 있다. 경막외강으로 자가통증조절장치를 거치하였고 고용량의 국소 마취제를 약제로 사용하면 운동신경이 차단될 수 있다. 주입 부위에 피하 염증, 경막하 투여(투여 경로 오류), 경막외 농양, 경막외 혈종, 감염 등이 발생할 수 있고, 그 외에도 척수 신경 또는 척수 손상, 혈관 손상, 경막이 뚫림, 국소 마체제에 대한 알레르기, 경막외 카테터의 절단 등이 발생할 수 있다. 특히 경막외 혈종은 항응고제를 복용하는 환자에게 발생할 위험성이 높으므로 더욱 주의해야 한다. 기타 경한 합병증으로는 경증의 저혈압, 일시적 두통, 요통, 방광 기능 장애, 떨림 등이 발생할 수 있다. 한편 부적절한 진통 효과로 인해 통증이 지속되거나 악화될 수 있는데, 원인이 무엇인지 파악하여 투약 용량을 증가시키거나 약제를 변경하거나 다른 약제를 섞어 조합해야 할 수도 있다. 또는 경막외강내에서 카테터가 편측으로 위치되어 비대칭성 감각 차단이 일어나면 카테터 위치를 재조정하거나 카테터를 다시 꽂아야 할 필요가 있다. 통증자가조절장치의 투여방식이나 기계의 투여간격, 투여용량 설정을 변경하는 것이 필요할 수도 있다. 오심, 구토, 소양증 등이 발생하면 아편유사제의 종류를 바꾸거나, 증상을 완화시킬 수 있는 약물을 투여하는 방법이 있다.
치료질병
수술 후 통증, 분만 전후 통증, 암성 통증, 난치성 통증
생활가이드
정맥 통증자가조절장치를 유지 기간 중에 정맥로가 손상되지 않도록 주의해야 한다. 경막외강 통증자가조절장치는 요추부나 흉추부에 경막외강 카테터를 설치하여 연결해 놓았으므로, 카테터와 장치가 연결되는 라인이 잡아당겨져 빠지지 않도록 환자가 눕거나 체위를 변경할 때 주의해야 한다. 투여하기 전에 마취통증의학과 의사로부터 기기 작동법과 주의사항에 대해 설명받고, 투여 중에 통증자가조절장치가 적절히 작동하는지 확인해야 한다. 대개 통증자가조절장치에 환자가 통증을 느낄 때 마다 약제가 더 투여되도록 누르는 단추가 있는데, 이 누름 단추는 폐쇄 간격(단추를 눌러도 재용량이 투여되지 않는 시간)이 있으므로 폐쇄 간격 내에 계속 눌러도 누른 만큼 약물이 주입되지는 않는다. 만약 단추를 눌러도 통증 개선에 효과를 느끼지 못한다면 마취통증의학과 의사에게 알려야 한다.
관련치료법
경피적 자가통증조절장치, 말초신경 카테터 삽입, 관절강 내 아편양제 투여