십자인대 손상
[cruciate ligament injury ]
전방십자인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상을 받는 인대이며, 최근 스포츠 인구 및 각종 사고의 증가로 인하여 손상 환자의 빈도가 증가하고 있다.
신체기관
무릎
외상
정의
전방십자인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상을 받는 인대이며, 최근 스포츠 인구 및 각종 사고의 증가로 인하여 손상 환자의 빈도가 증가하고 있다. 십자인대는 무릎 관절 내에서 전방 · 후방십자인대(anterior · posterior cruciate ligament)가 X자 모양을 이루며 관절의 안정성에 기여한다. 관절 내에 존재하나 활액막에 싸여있기 때문데, 인대 자체는 활막 외(extrasynovial) 조직이다. 십자인대는 교원질 섬유로 치밀하게 구성되어 있으며 이 중 제 Ⅰ형 교원질 90%, 제 Ⅲ형 교원질이 10%이다. 전방십자인대 전방십자인대는 대퇴골 외과의 내측면에서 기시하여 경골의 전방전위를 제한하는 정적 저항체이며, 완전 신전시 내회전의 주요 이차적 저항체로 작용한다. 일상생활에서 보행 시 전방십자인대에 전해지는 부하는 400~500N이고 갑자기 정지하는 동작이나 급작스런 가속-감속 활동 시 1700N까지 증가 한다. 구조적으로 2~3개의 다발로 구분할 수는 없지만, 기능적으로 전내측(anteromedial)과 후외측(posterolateral) 다발로 나누어진다. 후방십자인대 후방십자인대는 대퇴 내과의 외측면(대퇴 절흔의 내측벽) 후방에서 기시하여 거의 수직으로 경골 쪽으로 진행하며 경골의 후방전위를 제한하는 기능을 한다. 기능적으로 전외측 다발(anterolateral bundle)은 후내측 다발(posteromedial bundle)로 구분되며, 전외측 다발이 크고 생역학적으로 더욱 중요한 역할을 한다. 슬관절의 중등도 및 고도 굴곡 시 전외측 다발이 긴장되어 후방 안전성에 기여하고, 후내측 다발은 신전 시 긴장되어 후방 안정성에 기여한다.
원인
전방삽자인대 손상 전방십자인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상을 받는 인대이며, 최근 스포츠 인구 및 각종 사고의 증가로 인하여 손상 환자의 빈도가 증가하고 있다. 미국에서는 연간 10만 건 이상의 전방십자인대 재건술이 시행되고 있으며, 국내에서도 정형외과 영역에서 슬관절 관절경수술 중 반월상연골판 부분절제술에 이어 2번째로 많은 수술에 해당된다. 전방십자인대 손상의 약 70~84%가 비접촉성 손상에 의하여 발생한다고 알려져 있으며 기전으로는 방향의 급격한 변화, 감속과 동반된 갑자기 정지하는 동작, 점프 후 슬관절을 신전하여 착지, 발바닥이 접촉된 상태에서 축 회전 등이 포함된다. 접촉성 손상의 가장 흔한 손상 기전은 슬관절 또는 하퇴부의 외측에 접촉성 가격이 가해져 결과적으로 외반력이 일어난 경우이다. 대표적인 운동으로는 축구, 농구, 스키 등이 있다. 후방십자인대 손상 후방십자인대의 단독 손상 또는 후외측 구조물을 포함한 여러 인대 구조물의 복합 손상은 슬관절의 불안정성, 통증 등 심각한 기능 장애를 유발한다. 후방십자인대 손상의 가장 흔한 손상 기전은 근위 경골부에 대한 후방 타격이다. 자동차 사고 시 계기판 손상(dashboard injury)은 슬관절이 굴곡 상태에서 경복이 직접 후방 타격을 받게 되며, 이때 내반 혹은 외회전력이 동반되면 외측 또는 후외측 구조물 손상이 동반되기도 한다. 운동 선수에서는 후방십자인대 단독 손상이 흔하고, 이는 접촉 스포츠에서 그 빈도가 높다. 후방십자인대의 전외측 다발은 굴곡 시 긴장되고 후내측 다발은 신전 시 긴장된다. 그러므로 굴곡 상태에서 후방 타격을 받으면 전외측 다발이 손상 받으며 과신전 시에는 후내측 다발이 먼저 손상 받는다.
진단/검사
전방십자인대 손상의 진단은 다른 스포츠 손상의 경우와 마찬가지로 특징적 병력 청취, 정확한 신체 검진, 방사선학적 검사를 통해 이루어진다. 일반적인 증상으로 통증, 파열되는 느낌 또는 소리(popping), 불안정성, 관절의 부종 등이 있으며 부종은 보통 2시간 이내에 나타난다. 그러나 전방십자인대 손상은 슬관절 내 다른 구조물과의 동반 손상이 흔하여 이에 대한 복합적인 진단을 해야 하고, 전방십자인대의 부분 손상의 경우 진단에 어려움이 있을 수 있다. 반월상 연골판 손상은 급성 전방십자인대 손상에서 15~40%가 동밤되며 만성 전방십자인대 결손 시 빈도가 더 증가한다. 급성 손상시에는 외측 반월상 연골판 손상이 흔하지만 만성 십자인대 손상에서는 내측 반월상 연골판 손상이 흔하다. 후방십자인대 손상의 진단은 다른 인대 손상의 진단과 마찬가지로 면밀한 병력 청취 신체 검사, 방사선 검사, 관절경 등을 통해 이루어 진다. 전방십자인대 손상 환자와 다르게 ‘popping’이나 파열되는 느낌을 받지 못하는 경우가 많으며, 동반 손상이 있을 경우 불안정성이 더 심한 편이다. 만성으로 진행하면 불안정성 보다는 신체 장애(disability)를 더 호소하는 편으로 경사를 오르내리는데 어려움을 호소한다. 또한 후방십자인대 손상은 외측 및 후외측 구조물 손상과 동반되는 경우가 많아 이에 대한 평가를 시행해야 한다.
치료
십자인대 재건 수술 젊고 활동적인 십자인대 파열 환자에서 2차적인 연골판이나 연골 손상을 줄이기 위해 수술을 시행한다. 내측측부인대 손상이 동반되었다면 먼저 내측측부인대가 치료된 후 십자인대재건술을 시행하는 것이 좋고 연골판 손상이 동반되었다면 연골판 봉합술과 동시에 십자인대재건술을 하는 것이 좋다. 십자인대 봉합술은 실패율이 높은 것으로 알려져 있다. 이식건의 선택 환자의 나이, 상태 등에 따라 골슬개골 자가건, 햄스트링 자가건, 대퇴사두근 자가건이나 동종건을 선택하여 재건술을 시행할 수 있다.