복합부위 통증 증후군
[complex regional pain syndrome]
외상 후 특정 부위에 발생하는 만성 신경병성 통증과 이와 동반된 자율신경계 기능 이상, 피부 변화, 기능성 장애를 특징으로 하는 질환
신경병성 통증, 운동신경질환, 혈전증 등의 혈관질환, 염증성 질환, 근근막통증증후군, 섬유근육통, 정신신체질환
정의
복합부위 통증 증후군은 외상 후 특정 부위에 발생하는 매우 드물지만 만성적으로 지속되는 신경병성 통증을 말한다. 통증은 손상의 정도에서 기대되는 것보다 훨씬 더 강하게 발생하며 해당 손상이 해결되거나 사라졌음에도 지속되는 특징이 있다. 주로 팔과 다리에 잘 발생하지만 드물게는 다른 신체 부위에도 발생할 수 있다. 해당 부위가 주로 화끈거리거나 아리는 듯한 양상의 극심한 통증을 호소하며 이러한 통증은 미세한 자극에 의해서도 유발되는 경향이 있고 흔히 해당 부위 조직의 부종이나 피부 색깔의 변성을 동반하게 된다. 해당 부위는 다른 부위와 체온이 다르다거나 비정상적으로 땀이 나서 감각이 예민해지는 등의 자율신경계 이상 증상이 주로 동반된다. 명백한 신경손상의 증거가 없는 경우를 1형으로 분류하는데, 이는 과거 분류상 반사성 교감신경 위축증에 해당되며, 증명할 수 있는 신경손상이 있는 경우를 2형으로 분류하는데 이는 과거 분류상 작열통에 해당된다.
원인
복합부위 통증 증후군은 대부분의 경우 팔이나 다리에 외상이나 수술 등의 원인으로 인해 손상을 입은 후 발생하지만, 발목 염좌와 같은 크지 않은 손상으로도 발생될 수 있다. 이러한 손상을 입은 경우 중 어떠한 경우에 이 증후군이 발생하는지는 아직 밝혀지지 않았다. 현재까지의 연구로는 고정을 시행한 경우, 유전적 소인 등이 질병의 발병에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.
증상
통증부위의 극심한 통증을 주로 호소하지만, 통증이 없이 땀 분비나 혈관운동성 증상이나 징후만을 나타내는 경우도 있다. 다음과 같은 증상을 주로 호소하게 된다. - 피부의 과민성 - 피부 체온, 색깔, 질감의 변화. - 머리카락이나 손발톱 성장의 변화 - 관절 경직도 증가, 부종. - 근육 경련, 약화 및 위축 - 통증 부위의 운동성 감소
진단/검사
현재 가장 널리 사용되는 기준은 세계통증연구학회의 수정진단기준이다(Budapest Criteria, 2007). 복합부위통증증후군은 이미 받은 손상이나 일반적인 경과와는 부합하지 않는 국소적이며 지속적인 자발통이나 유발통으로 특징된다. 이 통증은 신경지배영역이나 피부분절을 따르지 않고 국부적으로 나타나며, 일반적으로 말단영역의 감각, 운동, 발한, 혈관운동, 이영양성 이상 소견을 동반한다. 이 증후군은 시간 경과에 따라 다양한 진행 양상을 보인다. 1. 손상정도와 비례하지 않는 지속되는 통증. 2. 4가지 범주에서 3 범주 이상 적어도 하나의 증상이 있을 것 - 감각 : 통각과민 또는 이질통 - 혈관 운동성 : 피부 온도나 피부색, 또는 피부색 변화의 비대칭성 - 땀분비/부종 : 땀분비의 변화, 비대칭성, 비대칭적 부종 - 운동신경/영양 : 운동 범위의 감소나 운동 기능 이상 (근위축, 긴긴장이성, 진전), 또는 이영양성 변화(모발, 손발톱, 피부) 3. 4가지 범주에서 2 범주 이상 적어도 하나의 징후가 있을 것 - 감각 : 통각과민(hyperalgesia to pinprick) 또는 이질통(to light touvh, temperature sensation, deep somatic pressure, joint movement) - 혈관 운동성 : 피부 온도(>1도이상) 나 피부색, 또는 피부색 변화의 비대칭성 - 땀분비/부종 : 땀분비의 변화, 비대칭성, 비대칭적 부종 - 운동신경/영양 : 운동 범위의 감소나 운동 기능 이상 (근위축, 긴긴장이성, 진전), 또는 이영양성 변화(모발, 손발톱, 피부) 4. 증상과 징후를 설명할 수 있는 적합한 다른 질환이 없을 것 ※ 주의: 복합부위 통증 증후군의 1형은 신경 부위 없이 나타날 수 있는 반면, 2형은 알려진 신경 부위가 존재해야 한다. 진단을 위해 시행하는 검사로는 병력 청취와 신체검진, 단순촬영 및 CT, MRI 등의 영상의학적 검사, 골밀도검사, 체열촬영, 삼상골스캔, 정량적 및 정성적 교감신경 평가, 자율신경계검사, 정신과적 평가 등이 있다. 근전도 및 신경전도검사가 필요할 수도 있다.
치료
각 임상 양상에 따라 다음의 치료법들을 통합적으로 사용한다. 1) 약물치료 비스테로이드성 소염 진통제, 마약성 진통제, 항우울제, 세포막 안정제, GABA 작용제, 스테로이드제, 캡사이신 등의 다양한 약제를 사용해 볼 수 있다. 케타민과 같은 NMDA 길항제나 혈관확장제, bisphosphonate와 같은 bone turnover의 항진을 감소시키는 약제들도 도움이 될 수 있다. 2) 중재적 통증 치료법 교감신경 차단, 경막외신경 차단, 말초부위 신경 차단, 관절강내 주사요법 등의 신경차단요법을 시행하거나 정맥 내 리도케인 점적법을 시행할 수 있다. 이러한 시술들에 의해서도 통증 조절이 잘 안되면 척수 자극기 시술, 척수 약물투여 펌프를 이용한 약물 지속주입, 뇌 운동 피질 자극술, 시상 자극술 등도 고려할 수 있다. 3) 물리 치료 이환된 사지를 정상적으로 움직여 일상 생활에서 다시 사용할 수 있도록 하기 위하여 관절 가동역과 유연성을 증가시키는 목적으로 물리 치료가 도움이 될 수 있다. 4) 심리 치료 복합부위 통증 증후군을 가진 사람들은 우울증을 비롯한 정신적, 심리적 불안정이 동반될 가능성이 높다. 따라서 각 환자들의 이런 성향에 대한 평가가 필요하며 이 결과에 따라 정신과 의사, 임상 심리사 등의 치료적 개입이 필요한 경우가 많다.
경과/합병증
증상 발생 초기에 치료를 시작하는 것이 좋은 경과를 보일 수 있다. 하지만 치료가 늦어지면 통증 부위가 주위로 급속히 퍼져나가게 되고 악화될 확률이 높다. 혈관 운동성 이상 소견이나 발한 기능 장애로 인한 증상은 초기에 잘 나타나지만 가장 잘 회복되는 양상을 보인다. 하지만 위약감, 관절 운동 범위의 감소와 같은 운동기능과 관련된 증상은 가장 오래 지속되는 경향을 보인다. 좋은 예후인자로는 골절이 유발인자인 경우, 감각 이상이 없는 경우, 부종이 있는 경우, 초기에 warm type인 경우, 손상과 질환의 발병 사지에 지연이 없는 경우, 한 관절만 침범한 경우가 있으며, 반대로 나쁜 예후인자로는 통증기간이 긴 경우, 통증의 강도가 심한 경우, 치료 지연 등이 있다.
예방방법
통증이 유발될 수 있는 상황을 피한다. 통증이 수개월 이상 오래 지속되는 경우 조기에 의사와의 진료를 통해 적절한 치료를 받아 만성 통증으로 진행하는 것을 막도록 한다.
관련질병
신경병성 통증, 운동신경질환, 혈전증 등의 혈관질환, 염증성 질환, 근근막통증증후군, 섬유근육통, 정신신체질환