외상성 고관절탈구
[dislocation of the hip]
외부의 힘에 의해 고관절을 이루는 비구와 대퇴 골두 사이의 접촉이 소실된 상태
신체기관
고관절(엉덩이 관절)
정의
고관절(엉덩이 관절)은 골반골의 비구(소켓처럼 움푹 파인 부위)와 대퇴 골두(넙적다리뼈의 위쪽 머리 부위)가 맞닿아서 이루어지며, 우리 몸에서 가장 안정된 관절로 대부분 강한 외상을 받는 경우에만 탈구될 수 있다. 고관절 탈구는 관절을 이루는 연부 조직이나 골 조직이 파열되거나 골절되어 비구에서 대퇴 골두가 어긋나 빠져나오는 것을 말한다. 탈구될 때 비구에 대하여 대퇴 골두가 어디에 위치하는지에 따라 후방(뒤쪽), 전방(앞쪽), 중심성 탈구로 나눌 수 있다. 즉, 고관절 후방 탈구는 대퇴 골두가 관절에서 뒤쪽으로 빠져나오는 경우를 가리킨다.
증상
고관절 탈구는 대부분 상당히 큰 외부 압력에 의해서 발생하기 때문에, 다른 신체 부위나 골반 내 장기의 손상을 동반할 수 있다. 환자는 보행이 불가능하고, 골절 및 출혈을 동반하는 경우가 흔하며, 탈구된 다리는 짧아진다. 극심한 통증으로 구급차를 타고 응급실로 옮겨지게 되는 경우가 일반적이다. 가장 흔한 후방 탈구 시에는 다리를 벌릴 수 없으며, 발가락이 안쪽을 향하는 하지 변형이 생긴다. 하지만, 전방 및 중심성 탈구에서는 탈구되는 위치에 따라 하지 변형도 다르게 나타날 수 있다.
원인
고관절은 우리 몸에서 가장 안정된 관절로 탈구를 일으키려면 강한 힘을 받아야 하고, 이 때문에 골절을 동반하는 경우가 흔하다. 외상성 고관절 탈구의 원인은 교통사고, 높은 곳에서의 낙상, 작업 중 사고, 스포츠 손상 등으로 발생할 수 있으며, 다른 신체 부위의 손상을 동반하는 경우가 흔하다. 따라서 다발성 손상을 당한 경우나 큰 외상을 받은 환자는 고관절 탈구에 대한 검사를 실시해야 한다. 고관절 탈구는 해부학적 구조상 약 85~90%가 후방 탈구로 발생하며, 이는 특히 교통사고 시 계기판에 직접 부딪히는 외상이나, 의자에 앉아있는 자세(무릎과 고관절을 구부린 상태)로 무릎 전방에 직접적인 충돌이 가해지는 낙상 등에서 잘 일어난다.
관련신체기관
고관절(엉덩이 관절)
진단
고관절 탈구는 환자의 임상 소견과 단순 방사선 촬영(X-ray)에 의해 대부분 진단이 가능하다. 하지만, 다른 부위 손상이 동반되는 경우가 많으므로 이에 대한 검사가 필요하며 외과, 신경외과, 비뇨기과 등과 협진하는 경우도 흔하다. 처음 진찰 시 고관절 탈구가 진단되지 않고 간과되는 경우도 있으므로 주의를 요한다. 한 예로 같은 쪽의 대퇴골 간부(넙적다리뼈의 중간 부분) 골절 시 고관절 탈구가 함께 있는 경우를 놓칠 수 있으므로 반드시 골반과 무릎을 포함하여 방사선 촬영을 해야 한다.
외상성 고관절 탈구의 진단 방법으로는 단순 방사선 사진, 전산화 단층촬영(CT) 등이 사용되며, 최근에는 3차원 전산화 단층촬영으로 보다 실감나는 영상으로 진단이 가능하다.
검사
단순 방사선 검사(X-ray)는 고관절 전후면 및 측면 사진을 기본적으로 촬영하며, 이를 통해 대퇴 골두의 탈구된 양상을 관찰할 수 있다. 또한 동반된 비구 및 대퇴 골두의 골절 양상과 부스러진 정도, 관절 면의 손상 정도 등을 판단하여 치료 방침을 결정하기 위해서 전산화 단층촬영(CT)이 필요할 수 있다. 근래에는 3차원 CT 검사로 보다 실감나는 영상을 얻을 수 있다. 특히 도수 정복(비수술적 방법으로 전위된 골절편을 맞추어서 만족할 만한 위치에 정렬하는 방법) 후에도 작은 골편이 관절면에 있는지를 관찰하기 위해서는 전산화 단층촬영이 필요하다.
고관절 탈구의 합병증으로 발생할 수 있는 대퇴 골두 무혈성 괴사나 외상후성 퇴행성 관절염 등을 진단하기 위해서 정기적인 추후 관찰이 필요하다. 이 때 빠른 진단을 위해 자기공명영상 촬영(MRI) 및 골 주사 검사가 필요할 수 있다.
치료
외상성 고관절 탈구는 정형외과적 응급 처치가 필요한 상황이다. 어긋난 골 절편을 맞추어서 만족할 만한 위치에 정렬하는 치료방법을 정복이라 하는데, 좋은 결과를 얻기 위해서는 도수 정복(비수술적 치료)이든 관혈적 정복(수술적 치료)이든 조기에 안정적으로 정확하게 정복하는 것이 합병증을 최소화할 수 있다.
환자가 응급실로 옮겨진 상태에서 다른 장기의 손상이나 동반된 골절이 있는지를 먼저 살피고, 응급실 또는 수술실에서 가능한 한 빨리 정복을 시도한다. 수술이 필요할 지의 여부는 정형외과 의사가 임상 및 방사선 소견을 종합해서 판단하게 되며, 환자는 수술 및 마취 등이 필요할 수 있음을 고려하여 손상을 입은 후부터는 금식을 유지하는 것이 좋다.
1) 비수술적 치료 (도수 정복)
비수술적 치료라 하더라도 척추 마취 또는 전신 마취 하에서 근육이 충분히 이완된 후에 수술실에서 도수 정복을 시행하게 되는 경우가 일반적이다. 물론 통증을 경감시키고 근육을 이완시키는 주사를 놓고 응급실에서 도수 정복을 시도하는 경우도 있다. 도수 정복은 보통 2~3명의 도움을 받아 시행하게 되며, 정복을 하는 방법은 환자가 반듯이 누운 자세에서 시행하는 법과 엎드린 자세에서 시행하는 법 등이 있다. 골편, 손상된 근육, 관절낭 혹은 관절순 등이 도수 정복을 방해할 수 있으며, 정복에 실패하는 경우에는 관혈적 정복을 위한 수술이 필요하다.
도수 정복이 된 후에는 작은 골편이 관절면에 끼어 있는지 관절면에 손상이 있는지 등을 살피기 위해 전산화 단층촬영을 시행한다. 환자는 도수 정복된 후에 피부 견인(skin traction, 피부에 접착성 테이프를 부착하여 뼈, 근육, 연조직 등을 간접적으로 고정하는 방법) 또는 골 견인(철사나 핀 등을 직접 뼈에 삽입하여 고정시키는 방법)을 이용한 고정과 함께 근육 운동을 시작하며, 관절 주위 연부 조직이 치유되는 대로 서서히 체중 부하를 시작하게 된다. 단순 탈구 시에는 3주 이상의 견인을 하게 되며, 골절이 동반된 경우는 더욱 장기간의 견인이 필요하다.
2) 수술적 치료 (관혈적 정복)
관혈적 정복은 마취 상태에서 피부를 절개하여 수술적으로 탈구된 관절을 정복하는 것이다. 도수 정복에 실패한 경우 수술이 필요하며, 골절의 골편이 커서 관절의 안정성에 지장을 주는 경우, 도수 정복 후 좌골 신경 마비가 발생한 경우 등은 수술을 하게 된다. 수술은 관절을 정복하고 결손 부위를 봉합하거나 재건하고, 골절이 있다면 본래 위치로 정복한 후 금속판이나 나사못 등으로 견고하게 고정한다. 수술 후에는 수술 소견과 환자의 상태 등을 고려하여 견인 및 관절 운동과 체중부하 시기를 결정한다.
경과/합병증
외상성 고관절 탈구는 일단 진단이 이루어지면 생명에 지장을 주는 손상들을 먼저 안정화시킨 후 바로 처치해 주어야 한다. 탈구된 상태로 많은 시간이 흐르면 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생률이 높아지기 때문이다. 어긋난 골 절편을 맞추어서 만족할 만한 위치에 정렬하는 치료방법을 정복이라 하는데, 정복이 늦어지는 경우, 수상 당시 손상이 심한 경우, 수술적 정복이 필요한 경우, 골절이 동반된 경우 등은 예후가 좋지 않다. 합병증으로는 대퇴 골두 무혈성 괴사, 외상 후 관절염, 신경 및 혈관의 손상, 이소성 골화 등이 생길 수 있다. 탈구를 도수적 정복한 후에는 보통 약 2주간의 피부 또는 골 견인을 한 후 서서히 체중 부하를 시작하게 되며, 관혈적 정복(골절부위를 노출시켜 직접 눈으로 보면서 골절편을 정복 및 고정시행함)을 하거나 골절이 동반되어 수술을 시행한 경우는 수술시의 상태를 고려하여 견인 방법과 체중부하 시기를 결정하게 된다.