결핵성 수막염
[tuberculous meningitis]
정의
결핵성 수막염은 결핵균이 거미막 밑 공간 및 뇌척수막을 침입하여 염증을 일으키는 질환이며, 일반적으로 이전에 증상 유무와 관계없이 몸 속에 결핵균을 보유하고 있던 환자에서 결핵균이 뇌를 둘러싸고 있는 수막으로 이동하여 발생한다고 알려져 있다. 대개 알코올중독, 당뇨병, 악성종양 등 신체 면역력을 감소시키는 여러 가지 요인을 갖고 있는 환자에서 결핵성 수막염이 잘 발병한다. 최근 세계적으로 후천성면역결핍증후군(AIDS)이 확산되면서 결핵성 수막염 발병도 함께 증가하고 있다. 현재 후천성면역결핍증후군 환자가 일생 동안 결핵성 수막염에 감염될 확률은 1/3 정도로 추정되고 있다.
원인
결핵성 수막염은 주로 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생한다. 일반적으로 결핵균(M. tuberculosis)이 체내에 침입하면 폐에서 감염을 일으킨 후 주변의 림프절로 이동하는데, 이 때 일시적으로 결핵균이 혈액을 타고 이동하게 된다. 결핵성 수막염은 혈류를 따라 이동하던 결핵균이 뇌막이나 뇌 조직을 침투한 후 이 부위에 결핵균이 다량으로 존재하는 결절(낭포성의 둥글고, 보통은 눌러도 아프지 않은 종창)을 형성하면서 시작된다. 이후에 이 결절이 터지면 다량의 결핵균과 끈적끈적한 삼출물이 거미막 밑 공간으로 흘러나오면서 뇌바닥의 여러 구조물에 유착을 일으켜 뇌기능부전을 초래한다. 또한 염증반응에 의해 뇌바닥을 지나가는 크고 작은 혈관이 막히게 되어 뇌경색이 발생할 수도 있다.
결핵균(붉은 색)
증상
결핵성 수막염은 모든 연령에서 발생한다. 이전에는 어린이에게서 가장 흔하게 발생하였지만, 현재 적어도 미국에서는 어른의 발병률이 더 높다. 초기에는 미열, 권태감, 두통, 졸림, 혼돈 등의 임상 증상이 나타날 수 있고, 진찰 상 가벼운 경부(목)자극징후가 관찰될 수 있다. 이러한 증상들은 세균성 수막염에 비해 다소 느린 속도로 약 1~2주일에 걸쳐 진행하는 것이 특징이다. 결핵성 수막염이 만성적으로 진행되면 뇌신경 침범의 징후(눈운동신경마비, 드물게 얼굴신경마비, 시야장애)가 나타날 수 있다. 결핵성 수막염을 초기 단계에서 치료하지 않으면 혼돈, 점차로 깊어지는 혼미, 혼수 등이 뇌신경마비, 비정상적 동공반사, 국소 신경학적 결손, 두개내압 상승 등과 함께 나타나며, 사망에 이를 수도 있다.
진단/검사
뇌척수액검사가 결핵성 수막염을 진단하는 데 가장 중요하다. 항생제를 사용하기 전에 뇌척수액검사를 먼저 시행해야 하지만, 뇌척수액검사가 어려울 경우에는 항생제 투여를 먼저 시작하고 가급적 빨리 뇌척수액검사를 해야 한다. 뇌척수액검사에서 결핵균의 유전자검사나 균배양 등의 방법을 통해 결핵균을 발견하는 경우도 있지만, 검사의 민감도가 높지 않으므로 발견이 어려운 경우도 많다. 뇌척수액을 현미경으로 검사하여 결핵균을 발견하기도 하지만, 균이 일정 숫자 이상으로 많이 분포하고 있어야 확인 가능하다는 한계가 있다. 이러한 진단 방법은 대체로 수일 이상이 소요되기 때문에, 여러 가지 임상 정보, 특히 뇌척수액의 세포/화학 검사와 경과를 종합한 결과 결핵성 수막염이 의심된다면 바로 결핵 치료를 시작하고 추후 지속 여부를 결정하는 경우도 많다. 결핵성 수막염 자체의 진단에 필요한 검사는 아니지만 수두증이나 뇌신경의 기능 이상 그리고 결핵성 수막염으로 인한 뇌졸중이 의심될 때 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상검사(MRI)를 시행할 수 있다.
치료
결핵성 수막염의 치료는 약물복합요법이 원칙이다. 일반적으로 폐결핵에 투여하는 항결핵제를 일차적으로 투여하는데, 이 경우 치료 기간은 9~12개월 정도로 긴 편이다. 몇 가지 종류의 항결핵제에 내성을 보이는 경우에는 다른 이차 약제 중에서 뇌척수액공간으로 잘 이동하는 항생제를 선택하여 사용한다. 일부 거미막 밑 공간의 구조물과 결핵균과의 유착이 심하고, 염증이 많을 경우에 한하여 스테로이드 치료를 함께 시행하기도 한다.
경과/합병증
결핵성 수막염은 일반적으로 후천성면역결핍증이나 알코올중독증 등에 의해 면역력이 떨어져 있는 환자에게서 발생하므로 병의 증상 및 경과가 좋지 않은 편이다. 결핵성 수막염 발생 초기에 결핵균이 거미막 밑 공간의 구조물에 유착되기 전, 그리고 다른 신경학적 후유증이 발생하지 않은 시점에서 항결핵균치료를 시작한다면 비교적 좋은 경과를 보일 수도 있다. 그러나 결핵성 수막염으로 인한 사망률은 아직 높으며 특히 노인이나 유아에서 더욱 높은 편이다. 이미 혼수상태까지 진행된 환자의 사망률은 50%에 이른다. 후천성면역결핍증 환자의 경우 결핵성 수막염으로 인한 사망률은 약 21%에 달한다. 생존자의 약 30%에서 어느 정도의 후유증이 남으며, 반복적인 간질 발작, 시각과 안구 운동 장애, 청력 상실 등이 나타난다.