안녕하십니까?

서울대학병원 팟캐스트, 건강톡톡 김민선 교숩니다. 지난 시간에 이어서 혈액암에 대해서 알아보고 있습니다. 과거에는 혈액암이 불치병 또는 난치병으로 여겨졌지만, 최근에는 생존율이 크게 높아져서 환자와 가족들에게 큰 희망이 되고 있습니다. 오늘은 지난 시간에 이어서 혈액암의 치료와 부작용, 재발에 대해 알아봅니다.

혈액암센터 윤성수 교수님 자리해주셨습니다. 교수님 안녕하세요. 

지난 시간에 혈액암의 원인, 진단 등에 대해서 살펴봤는데요, 오늘은 치료에 대해서 여쭤보려고 합니다.

1. 모든 암이 그렇습니다만, 혈액암 역시 환자들이 참 힘든 치료 과정을 견뎌내야 합니다. 치료 과정이 어떻게 되는지 설명해 주실 수 있을까요?

- 특히 백혈병 중에서 굉장히 빨리 진행하는 급성 백혈병을 예로 들면, 머리카락이 빠지고 입 안의 점막이 헐고 피도 나는 전통적인 항암제와 그 항암제를 기반으로 한 조혈모세포이식이나, 일부에서 하는데, 덩어리를 만들면 방사선치료를 하는 경우도 있는데 최근에는 병이 생기는 기전, 매커니즘을 알게 되면서 그 기전을 목표로 하는 표적치료제로 치료를 하는 경우가 많습니다. 

성인골수성백혈병을 예로 들면 지금은 70~80%가 관해라고 하는 1차 치료관문을 통과하는데, 그때 쓰는 항암제는 굉장히 강력합니다. 그래서 머리카락이 빠지고 잇몸이 허는 부작용이 있는데 이러한 강력한 항암화학요법은 필연적으로 부작용을 많이 동반합니다. 또 하나는 이 치료만으로 안 되는 경우에는 조혈모세포이식을 해서 더 항암효과를 기대하는데 이 조혈모세포이식에 따른 부작용도 많기 때문에, 이 부작용이 어떤 환자에게 생길 것이냐를 예측하는 것이 굉장히 중요합니다. 또한 과연 이런 조혈모세포이식이 꼭 필요한가, 이 환자들이 조혈모세포이식을 하지 않고도 항암제만으로도 괜찮을 것인가는 것을 밝히려는 시도가, 염색체 검사나 유전자 변이에 대한 연구가 많이 진행되고 있습니다.  

그냥 듣기에도 고형종양의 치료와는 다르게 느껴지는데요. 급성백혈병 치료에 있어서, 강력하다고 말씀하신 관해치료 같은 경우는 어느 정도 기간 동안 지속되는 건가요? 

- 관해가 블라스트라고 하는, 어미세포도 포함하고 암세포도 포함하는 게 골수에서 5% 미만이 되면 관해라고 합니다. 그 관해 기간이 길면 길수록 환자의 재발 확률이 떨어지겠죠. 왜냐하면 병이 안 보이는 상태로, 정말 병이 없어서 안 보일 수도 있고 병이 있긴 하지만 어느 한도 아래로 있기 때문에 안 보일 수도 있고요. 만일 여전히 존재하지만 5% 미만의 암세포가 있다고 하면 그것들이 나중에 재발할 수 있기 때문에 그걸 없애기 위해서 추가 치료를 하게 되죠. 조혈모세포이식도 있고 항암제를 고용량으로 쓰는 경우도 있고요. 어떤 환자에서 어떤 치료를 했을 때 관해가 어느 정도 지속하느냐는 하는 것은 환자의 전신상태며 질병의 악성도 유무, 치료방법 등에 따라서 다양하게 존재할 것입니다. 

개인별로 다양하게 맞춤형 치료를 진행하는 것 같습니다. 

2. 요즘 암 치료에 있어, 표적치료제를 빼놓고는 얘기 할 수가 없는데요. 혈액암 역시 표적치료제가 개발되고 나서, 치료의 패러다임이 바뀌었다고 볼 수 있을 것 같은데, 과거와 비교하면 치료가 어떻게 달라졌나요? 

- 우선 2000년대 들어오면서 가장 발전을 많이 한 분야가 혈액암 치료라고 할 수 있습니다. 만성골수성백혈병에 이메티닙은, 상품명으로 글리벡이라고도 하죠, 아마 인류가 개발한 약 중에서 제일 획기적인 약일 겁니다. 아마 인류가 생존하는 한 이 약은 계속 과학자들이가 치료자 입장에서 언급해야 할 약인데요.

 이 치료제가 나오기 전에는 만성골수성백혈병은 골수이식으로밖에는 완치가 되지 않았거든요. 공여자가 없거나 골수이식을 받을 수 없는 상황이면 죽는 날을 기다릴 수밖에 없는데, 글리벡(이메티닙)이 나오고 나서부터는 치료가 백혈병 치료처럼 변했습니다. 약만 먹으면 병이 3/4 이상에서 잡히니까요. 치료의 패러다임이 바뀌어도 이렇게 바뀔 수가 없죠. 쉽게 말하면 안경 쓴 것과 같다고 볼 수 있습니다. 안경 쓰기 전과 쓰고 나서는 너무나 다르지 않습니까? 그런 정도로 인류의 치료 역사를 바꾼 획기적인 약이죠. 표적치료제의 효시가 되는 약입니다. 

3. 만성골수성백혈병에서의 이메티닙 치료에 대해 설명해 주셨는데요. 혹시 다른 혈액암 치료를 위한 표적치료제 개발도 활발한가요? 

- 그렇습니다. 워낙 종류가 많은데, 급성골수성백혈병은 굉장히 악성도가 높은 암인데도 불구하고 몇 가지 유전자가 특징적으로 나타나는 경우가 있거든요. 다 나타나지는 않습니다. 만성골수성백혈병은 한 가지 유전자 변이만 특징적으로 있는 데 반해서  급성골수성백혈병은 여러 가지가 올 수 있는데, 그 중에 약제를 쓸 수 있는 돌연변이, 저희는 치료 가능한 돌연변이라고 하는데, FLT3이라든지 IDH1이나 IDH2 같은 돌연변이가 있으면 그걸 목표로 하는 표적치료제가 개발돼 있거든요. 그런 걸 쓰면 부작용을 줄여가면서, 일반적인 고용량 항암화학요법보다 훨씬 선택적으로 암세포를 공격하니까 훨씬 부작용도 적으면서 치료효과가 커질 것으로 기대하고 있고, 그런 종류에 대한 임상시험이 굉장히 많이 진행되고 있습니다. 특히 저희 병원도 여러 가지 표적치료제에 대해 임상시험을 활발히 하고 있습니다. 

네, 표적치료제를 사용하면서 완치율은 올라가고 환자들이 경험해야 하는 부작용은 훨씬 감소한다고 이해해도 될까요?

- 그렇습니다. 

4. 지난 시간에 여러 가지 혈액암에 대해 설명해 주셨는데요. 이전과 현재의 5년생존율은 어느 정도 차이가 난다고 볼 수 있을까요? 

- (치료가) 굉장히 많이 발전했는데 워낙 종료가 다양해서요. 예를 들면 만성골수성백혈병 같은 경우 장기생존이 10%~20% 정도였을까요. 장기생존을 하면 나은 상태로 볼 수 있겠죠. 다른 원인으로 돌아가실 때까지 그 병이 재발 안 하면, 자연 수명을 다 하시는 걸로 얘기할 텐데, 그럴 확률은 60~70%가 되거든요. 

네, 10%에서 70%까지 올라갔네요. 

- 그리고 다발골수종을 많이 보는데, 혈액암의 일종이거든요. 그것도 수년 전만 해도 진단 후 수명이 2년 6개월이었는데 지금은 5년~7년입니다. 100명의 환자를 봤을 때 50번째 환자의 수명을 보는데요. 평균을 낼 수는 없는 거죠. 개개인의 수치가 다르니까. 그래서 (100명 중 50번째 환자의 값을) 중앙값이라고 하는데 중앙값이 5년~7년이 됐어요. 그리고 일부는 장기생존 해서 완치되는 분도 보이기 시작하고요. 아주 혁명적인 변화라고 볼 수 있죠. 

예후가 매우 좋지 않은 것으로 생각됐던 다발성골수종 같은 경우에도 이전에 비하면 거의 두 배 이상 생존기간이 길어졌다고 볼 수 있는 거군요. 

5. 아까도 교수님께서 골수이식을 언급해 주셨는데요, 혈액암의 치료라고 하면, 흔히  골수이식을 먼저 떠올립니다. 최근엔 조혈모세포이식이라고도 많이 들어보셨을텐데요. 골수이식과 조혈모세포이식, 같은 건지 다른 건지 설명해 주시면 좋을 것 같습니다. 

- 조혈모세포, 즉 어미세포를 끄집어 내는 방법이 골수, 골반으로 접근하는 골수에서 빼내기 때문에 골수이식이라고 했거든요. 그런데 최근에는 골수에 있는 어미세포를 혈관 안으로 말초혈관으로 불러낼 수 있는 방법이 개발됐기 때문에 골수에서 조혈모세포를 채취하는 일은 많이 없어져서, 조혈모세포이식이라는 말로 총칭을 하게 됐습니다. 

그러면 예전엔 골수를 기증한다고 하면 전신마취를 하고 골반 뼈에서 뽑았는데, 이제는 말초에서, 예를 들면 팔에서 채혈하듯이 뽑을 수 있다는 거죠. 

- 맞습니다. 헌혈하고 거의 진배 없어졌죠. 

(골수) 기증 의사가 있으신 분들, 참고하시면 좋겠습니다. 

- 네, 굉장히 이타적인 숭고한 일이죠. 

골반을 뚫거나 하지 않고도 (골수 채취를) 진행할 수 있다는 말씀을 해 주셨습니다. 

5. 환자들 입장에서 이식을 받으려면 공여자를 찾는 게 관건인데요. 공여자를 가족 중에 찾을 수 있는 확률이 얼마나 되나요?

- 엄마로부터 반, 아빠로부터 반을 갖고 오고 유전자가 한 쌍씩 있으니까 형제가 네 명 있다고 하면, 유전형질을 이야기하는 것이죠,  조직적합항원 – 영어로는 HLL이라고 하는데-이 완전히 일치할 확률이 1/4이죠. 25%. 나머지 50%는 반만 맞고 나머지 1/4은 자기와 전혀 안 맞죠. 피를 나눈 형제이긴 하지만. 

부모는 반 밖에 맞을 수 없는 거고, 형제의 경우에는 25% 정도의 확률이 있다고 말씀해 주셨습니다. 

6. 만약 가족 중에 공여자를 찾을 수 없다면 다른 사람, 즉 완전히 남 우리가 흔히 말하는  ‘비혈연이식’에서 공여자를 찾아야 하는데요. ‘비혈연이식’ 공여자를 찾을 수 있는 확률이 얼마나 되는지, 물론 사람마다 다를 것 같은데요, 선생님의 경험에 비춰 보면요, 또 공여자를 찾는 방법은 어떤 것이 있는지 설명해 주시면 좋겠습니다.

 

- 한국에는 한국조혈모세포은행협회(Korea Marrow Donor Program)가 있습니다. 약자로 KMDP라고 하고요. 사설기관도 있는데 주로는 KMDP에서 공여자를 찾습니다. 많은 분들이 나중에 혹시 자기가 조혈모세포를 공여할 수 있는 기회가 오면 무상으로 공여하겠다고 공여자 등록을 하면 공여자 풀(pool)이 됩니다. 우선 (환자의) 형제분 중에서 찾아서 조직적합항원이 맞지 않는다고 하면, 각 조혈모세포이식을 하는 기관에서 KMDP의 데이터베이스에 접근을 할 수 있습니다. 

그러면 10분~15분만에 공여자가 있는지 없는지를 알 수 있습니다. 만일 (맞는) 공여자를 찾으면, 그 공여자에게 정말 공여를 할 것이냐, 사정이 달라져서 특정 시점에는 공여를 못 할 수도 있겠죠, 예를 들면 공여자가 한국이 아닌 외국에 거주하고 있다든지, 다른 병으로 투병하고 있다면 공여를 할 수 없는 거니까요. 

형제가 없는 경우 국내에서 (공여자를) 찾을 수 있는 확률은 60~70%이고요. 만일 KMDP에서 못 찾으면 국외에서도 찾을 수 있거든요, 가장 많이 찾는 게 JMDP(일본), TMDP(대만), CMDP(중국), NMDP(미국)이나 아주 드물게 유럽에서도 찾을 수 있는데요. 국외에서 찾을 확률은 30~40% 가량 됩니다. 거의 대부분의 예에서 형제가 없더라도 공여자가 꼭 필요하다고 하면 찾을 수 있습니다. 

정말 다행이네요. 가족이 맞지 않으면 굉장히 좌절하게 되는데, 비혈연이식도 가능하다고 말씀해 주셨습니다. 

7. 가족에게서 이식을 받는 것(혈연이식)과 비혈연이식, 예후 차이가 많이 나나요?

- 요즘은 면역억제제 치료 및 항생제, 조혈모세포를 자극하는 여러 촉진인자, 집락자극인자라고 할까요? 이런 것들이 많이 개발됐기 때문에 생존율에 있어서 거의 차이가 없습니다. 

그럼 형제에게 받지 못하더라도 좌절하지 않고 타인 공여자를 찾아보면 되는군요. 

8. 이식을 받은 후 굉장히 많은 부작용이 있지 않을까 생각을 하는데요. 어떤 부작용이 있을 수 있고, 부작용에서 회복하는 데 시간이 얼마나 걸리는지 설명 부탁드립니다. 

- 보통은 공여자로부터 들어온 조혈모세포가 골수로 들어가서 자리를 잡는 과정, 생착기라고 얘기하는데, 생착을 해서 (공여자가 만든) 혈구세포가 환자 몸에서 활동하게 될 때까지는 보통 평균 3~4주가 걸립니다. 그 기간 동안에는 백혈구, 적혈구, 혈소판 이런 것들이 다 떨어져 있겠죠. 그런, 백혈병이 처음 생겼을 때의 부작용, 말하자면 멍이 잘 든다든지, 염증이 온다든지, 입이 헌다든지 등의 부작용이 옵니다. 

그 다음에 생착을 하고 나서는 밖에서 들어온 공여자 세포가 환자를 공격하는, 굴러온 돌이 박혀 있는 돌을 구박하는 형국, 이걸 이식편대숙주반응이라고 하고요. 또 반대로 환자의 면역세포가 아직 기능을 해서 들어 온 공여자 세포를 공격해서 생착을 방해하는 생착실패인데, 이건 많지 않고요. 왜냐하면 항암제를 썼을 뿐더러 원래 갖고 있던 질환 때문에 이미 환자의 면역력이 많이 낮아져 있기 때문에 생착은 비교적 잘 일어납니다. 

그런데 이식편대숙주반응, 공여자의 세포가 공격하는 일이 벌어지게 되겠죠. 따라서 이식편대숙주반응을 잘 조절하면서 생착을 유도하고 백혈병이 재발하지 않도록 하는 게 관건이 되겠습니다. 요는 한 가지 재미있는 것은 이식편대숙주반응이 어느 정도 있어야만 백혈병 재발이 잘 안되는 경우도 꽤 있습니다. 이식편대숙주반응이 없다고 해서 다 좋은 건 아닐 수도 있다는 겁니다. 

물론, 이식편대숙주반응이 전혀 없으면서 백혈병도 재발 안 하면 좋겠지만, 통계적으로 보면 백혈병이나 혈액암의 악성도가 높았던 경우 약간의 이식편대숙주반응이 있으면 오히려 재발이 적습니다. 물론 이식편대숙주반응이 너무 심하면 그 자체가 목숨을 위태롭게 하거든요. 간이나, 장, 폐 같은 여러 장기를 흔들어 놓으니까요. 그래서 면역억제제를 적절하게 쓰게 되는 겁니다. 

정리를 해 보면 이식을 하고 3~4주 정도는 생착, 즉 들어온 세포들이 정착을 할 때까지는 멍도 들 수 있고 염증도 시킬 수 있고 잇몸이 헐 수 있고 처음 백혈병 진단 시 생기는 증상들이 있을 수 있고요. 생착하면 들어온 세포들이 환자의 몸을 공격해서 간이나 장, 폐의 문제가 생길 수 있는데, 이런 이식편대숙주반응은 조금 있는 것이 오히려 재발을 막을 수도 있다고 이해하면 될 것 같습니다. 

- 그렇지만 일부러 그 반응을 오게 할 필요는 없고요. 병의 악성도가 비슷한 환자들에게 이식을 하고 이식편대숙주반응이 있었던 사람, 전혀 없었던 사람을 살펴보면 재발율의 차이가 나더라는 것을 알 수 있죠. 그런데 이식편대숙주반응이 아주 심하면 그것도 위험합니다. 

굉장히 세밀한 조율이 필요한 과정이라고 볼 수 있겠네요. 환자마다 다 다를 것 같고요. 

- 그렇죠. 어떤 환자분들이 이식편대숙주반응이 심하게 발생할 것이냐, 물론 조직적합항원이 일치하지 않는 경우에는 (가능성이) 훨씬 더 많아지지만, 대략적인 예측 방법보다 조금 더 선별적인 방법은 아직 나와 있지 않습니다. 

9. 환자분들이 진단 받고 나서 진단이나 치료과정을 이해하기 굉장히 어려울 것 같은데요. 어떻게 설명을 해 주시나요? (설명하기가) 너무 어려울 것 같아서요. 

- 그렇습니다. 그게 큰 관건인데, 환자분들하고 얘기를 하다 보면 저희가 생각하는 것과 다르게 이해하시는 경우가 많거든요. 궁금하실 때에는 자꾸 물어 보시고 의료진하고 상의를 하시는 게 좋고요. 주치의가 설명하는 부분도 있지만 혈액암 환자는 많은 경우 설명간호사가 환자분들에게 장시간 할애해서 설명하는 게 꽤 효과를 보기도 합니다. 특히 조혈모세포이식을 하는 경우에는 조혈모세포이식 코디네이터 간호사, 전문간호사죠,가 이식의 필요성과 과정을 몇 십분에 걸쳐서 설명을 해드리거든요. 그러면 이해도가 훨씬 높아집니다. 

환자마다 워낙 케이스가 다양하고 유전과 관련된 부분, 치료의 발전이 빠르기 때문에 그런 부분 이해가 어려우실 땐, 이식 코디네이터분이나 설명 간호사에게 자세히 설명을 요청하면 좋겠습니다. 

 

- 다만, 유전은 소아에 많이 관여하고 그것도 아주 일부이고요. 어른은 사실 유전되는 거냐고 물어보는 분들이 많거든요. 그건 결국 (혈액암에) 잘 걸리는 소질이 유전되는지를 묻는 질문이겠죠? 백혈병이 유전되는 건 아니니까요. 그런 건 전혀 아닙니다. 가족 중에 누가 백혈병이 있다고 하서 다른 가족들이 백혈병에 잘 걸린다는 건 굉장히 드물고 잘 볼 수 없는 예죠. 물론 있기는 있습니다. 하지만 굉장히 드뭅니다. 

 

10. 혈액암이 완치가 되더라도 재발률이 높지 않을까라고 생각을 하시는데요. 재발률은 어느 정도라고 볼 수 있을까요?

- 예후 인자에 따라서, 처음 시작할 때 병이 얼마나 지독했는지에 따라서 다릅니다. 일반적인 예후 인자를 갖고 있거나 좋은 예후 인자를 갖고 있으면 재발하는 경우가 재발 안 하는 경우보다 훨씬 적습니다. 그런데 재발 확률이 큰 경우라고 하면 대부분 조혈모세포이식을 하거든요. 그러면 재발률을 또 줄이게 됩니다. 

예후 인자에 따라서 치료 방법을 맞춰가면서 치료를 하신다고 이해하면 되겠군요.

 

11. 최근에 출산 후 신생아의 제대혈에 대한 설명을 많이 듣게 되는데, 혈액암 치료에 이용할 수 있다고 나오거든요. 제대혈을 보관하면 그걸 가족이 사용할 수 있다고 이해하면 될까요? 제대혈은 어떻게 사용할 수 있는 건지요?

- 제대혈은 어떻게 보면 조혈모세포은행과 같다고 보시면 됩니다. 제대혈은 태반에 있는 조혈모세포들이죠. 그것들은 엄마 것이 아니고 아기로부터 나온 거잖아요. (제대혈을 보관했다가)아이가 커서 혹시나 병에 걸리면 이식을 하자는 개념보다는 조혈모세포은행처럼 제대혈은행에 보관하고 나중에 필요할 때는 보관된 다른 제대혈을 꺼내서 쓴다는 것이 맞습니다. 

제대혈 보관의 경우, 몇 년을 보관해도 생착이 될 것인가를 잘 모릅니다. 만약 30년 후 병에 걸렸다면, 30년 동안 보관한 (자신의) 제대혈 얼린 걸 녹이면 생착이 될 것인가. 이건 도박이 될 수 있거든요. 왜냐하면 항암제를 이미 일정량을 썼기 때문에 조혈모세포이식을 하지 않으면 환자 목숨이 위태로워지니까요.

 그런 경우에는 사실은 최근에 모은 조직적합항원이 어느 정도 일치하는, 보통은 여섯 개인데 제대혈은 여섯 개 중에서 네 개만 맞으면 되거든요, 그런 제대혈을 이식하는 게 맞습니다. 그러니까 자기가 쓰기 위해서 보관한다는 것보다는 조금 더 이타적인 개념으로 접근해야 하고, 선진국의 제대혈은행은 모두 그런 식으로 운영되고 있습니다. 

그럼 아이가 태어났을 제대혈을 은행에 기증해서 조혈모세포 보관이 되면 누구든지 사용할 수 있는 풀(pool)이 만들어진다고 이해하면 되겠군요. 

12. 교수님의 말씀을 들어보니 백혈병은 곧 사망이라고 여겨졌던 과거와는 달리, 치료는 상당 수준 발전했다는 걸 실감하게 되네요. 마지막으로 혈액암 환자와 보호자들을 위해 한 말씀 해주십시오.

- 치료를 하다 보면 항상 절실하게 느끼는 것이 환자 및 보호자 그리고 의료진이 긴밀하게 협조를 하고 소통을 잘 해야겠다는 생각을 합니다. 왜냐하면 환자분이나 보호자분들도 굉장히 어려운 상태에서 실낱같은 희망이라도 붙잡으려고 잘못된 치료를 하는 경우도 있고, 시기를 놓치는 경우도 왕왕 있고, 정식이 아닌 사이비 치료 같은 걸 해서 오히려 몸 상태가 나빠지거나 치료 시기를 놓치는 경우도 있거든요. 

그런 경우라면 사실, 예를 들면 진단 초기에는 병을 낫게 할 수 있었을 텐데 진행을 해서 손쓸 수 없는 상황이 된다거나 하면 정말 억울할 수밖에 없죠. 그러니까 궁금하거나 상의하고 싶은 게 있을 땐 언제든지 의료진과 마음을 터놓고 상의를 하시고요. 심지어는 의료진이 보기에는 얼토당토 않은 생각일 수 있지만 그걸 물어볼 수 있는 건 환자와 보호자의 권리거든요. 그런 거에 대해서는 어떤 의료진이나 마음이 열려 있으니까요. 

그리고 그 병에 대해서 공부를 하고 많이 한 사람이 전문 의료진 아니겠습니까. 의료진하고 상의를 하셔서 어떤 사소한 문제라도 주도면밀하게 접근할 수 있게 긴밀한 협조를 하시는 게 병의 치료에 도움이 되겠습니다. 또한 병을 치료하는 것에서 의료진이 같이 뛰는 동반자라고 생각하시고 긴밀하게 소통을 하시고요. 의료진을 신뢰하는 게 결국 환자 치료에 도움이 된다는 걸 많이 경험하거든요. 그런 자세를 갖고 접근하시는 게 도움이 많이 될 것 같습니다. 

어렵긴 하지만 의료진은 환자의 상태를 잘 알고 있다는 걸 믿고 상의하는 게 필요하겠습니다. 

지금까지 서울대학병원 팟캐스트, 건강톡톡. 혈액암에 대해 알아봤습니다.

지금까지 진행에 김민선, 도움말씀에 혈액암센터 윤성수 교수였습니다.

감사합니다. 건강하세요.