안녕하십니까. 서울대학교병원 팟캐스트 건강톡톡 교수 김민선입니다.지난 시간에 이어 연명의료결정법 관련 이야기 나눠보겠습니다. 오늘도 우리 병원 호흡기내과 이진우 교수님 그리고 정신건강의학과 박혜윤 교수님 나와 주셨습니다. 

지난 시간에 연명의료결정법에 대해서 조금 나눠봤었는데요, 지난번에 두 분 교수님께서 설명해주신 바에 따르면 연명의료결정법은 환자가 자기의 마지막을 잘 결정할 수 있도록 돕는 법. 그래서 연명의료를 불필요하게 계속 지속하거나 하는 것들을 좀 줄이고자 만들어진 법이다 이렇게 말씀해주시면서 연명의료계획서와 사전연명의료의향서에 대해서 좀 소개를 해주셨었어요. 이번 시간에는 이 법에 따라서 실제로 연명의료를 실시하지 않거나, 즉 유보하거나 또는 중단하는 과정을 좀 알아보려고 합니다. 

지난 시간에 말씀해주셨던 것처럼 법에서 연명의료의 유보나 중단을 실행하려면 ‘실제로 환자가 임종과정에 있나’ 이것을 판단해야 된다고 하셨는데요, 어떤 상태를 임종과정이라고 하나요? 

임종과정이란 말 그대로 죽음을 앞둔 상황을 의미합니다. 필요한 조치를 하고 있음에도 불구하고 호전될 가능성이 없고 계속 악화되어 사망이 임박한 상태를 의미합니다. 

네. 임종과정이 그런 것이라고 한다면 그걸 의사 두 명이 판단해야 된다고 하셨잖아요. 그 판단 과정은 어떻게 되나요? 

(박혜윤 교수) 네. 우선 법에 따라서 임종과정 판단이 이루어져야 하는데 그 의사 2인은 담당 의사와 해당분야 전문의여야 합니다. 또 법에 따르면 그 담당 의사는 「의료법」에 따른 의사로서 말기환자 등을 직접 진료하는 의사입니다.

보통 주치의 선생님이나 지정의 선생님 이런 분들이 되어야 되는 거죠?

(박혜윤 교수) 네. 또 전문의여야 한다는 규정이 없으므로 전공의나 일반의도 환자를 직접 보고 있다면 가능합니다. (네. 담당의사. 그리고 다른 한명은...) 해당 분야 전문의인데요, 이 해당 분야는 특정한 전문분야로 제한되어 있지 않습니다. 그래서 의료기관 내에서 사안 별로 의학적 전문성에 기반을 둬서 그 대상이 되는 환자의 질환 및 상태를 종합적으로 고려해서 정할 수 있습니다. 말기와 임종기 판단은 의학적 판단의 영역이기 때문에 이 판단을 어떻게 내릴 것이냐는 것은 의사들이 전문적으로 맡아가야 되는 부분이라고 볼 수 있겠습니다.   

네. 그 두 분이 판단하신 것을. 예를 들면, 담당 의사가 이 분은 임종과정에 계십니다라고 이렇게 생각하시면 되는 건가요?  

(박혜윤 교수) 아니요. 그 부분을 임종과정에 의한 환자판단서라는 부분이 있는데요 거기에 기술을 하시고 그 판단을 하시는 의사선생님이 서명을 하셔야 됩니다. 

아 그런 서식이 있는 거군요. 그 서식에 두 분이 서명을 하셔야 임종과정 판단이 이루어졌다 이렇게 법적으로 말할 수 있는 거군요. 사실은 굉장히 어려울 거 같은데요. 

임종과정이라는 게 사실 어떤 과정인지도 대부분의 분들은 모르실 거 같아요. 이게 판단하기가 어떨 것으로 예상하세요?

(이진우 교수) 의료진이 이런 임종과정을 판단하기에는 상당히 많이 어려울 것 같고요, 특히나 임종이 임박한 상태라는 게 임종의 일주일 전일수도 있고 임종의 몇 시간 전일수도 있기 때문에 사실 이걸 판단하는 게 매우 어렵고. 특히나 2인이 이에 동의하는 것도 제가 봤을 때는 쉽지 않을 거 같거든요. 그래서 임종 문제는 의사가 임종 시점을 정확하게 예측하는 게 어렵고 거의 불가능하고요, 그렇기 때문에 의사가 봤을 때 정말 임종기다 라고 판단했을 때에는 이미 연명의료에 대한 충분한 고민과 논의를 하기에는 시간적인 여유가 없을 거 같습니다. 그래서 이 부분이 조금 많은 의사들끼리도 논의가 필요한 부분이라고 생각을 합니다. 

이게 이제 임종과정에 있는 환자분만 유보나 중단을 실행할 수 있다고 말씀해주셨는데.

응급상황 환자들도 있을 수 있고 식물인간이라고 저희가 부르는 보통 지속적 식물 상태에 계시는 분들,　또 뇌사상태인 환자 이런 분도 있을 수 있을 것 같은데 이런 분들은 법 적용 대상이 아닌 건가요?

(박혜윤 교수)이 법에 따라서 연명의료 결정을 만약에 시행하려고 한다면 지금 교수님께서 말씀하신 응급한 상황에 있는 환자나 식물인간에 있는 환자분, 뇌사상태에 있는 환자분은 연명의료를 중단하거나 유보할 수 있는 충분한 요건이 아니라고 말씀드릴 수 있겠습니다. 근데 그분들이 만일에 임종과정에 있는 환자라고 판단이 되는 경우에는 앞서 말씀드렸던 그런 문서 절차라든지 기타 그런 절차들을 거쳐서 연명의료를 중단할 수 있습니다. 

네. 임종과정에 있는 환자라는 걸 의사 두 분께서 판단을 하시고 나면 그 다음에는 이런 연명의료 결정에 대한 환자의 원래 생각 이런 걸 확인을 해야 되는데요. 

그러려면 환자가 지금 자기의 상태나 예후를 정확하게 아셔야 되는데 현실적으로는 환자분들이 많이 아시는 편인가요?

(이진우 교수) 법의 취지가 말씀하신 것처럼 임종과정에 있는 환자가 자기 결정을 하는 거에 있어서 존중을 해야 되는 건데 사실 아직까지는 병원에서 봤을 때에 환자보다 가족에게 먼저 서명해주기를 요구하는 경우가 많고요, ‘나쁜 소식은 환자에게 알리지 말아달라’ 이렇게 요청까지 하는 경우도 상당히 많습니다. 그래서 이러한 예민한 사항을 환자에게 충분히 설명하고 상담하기에는 저희가 주어진 진료시간이 너무 짧거든요. 그게 사실 문제라고 생각을 하고요, 그렇기 때문에 현실적으로 아직까지는 제대로 된 설명이 충족되고 있지는 못한 거 같습니다. 

사실, 알려드리는 것은 굉장히 중요한 일이기는 한데 굉장히 충격적인 소식이잖아요. 그런데 그것을 짧은, 저희 보통 진료시간 3분, 5분 길게 해도 5분인데, 그 안에서 “임종과정에 곧 접어 드실 거 같습니다” 이런 얘기를 한다는 거는 사실상 옳지 않은 게 아닌가 이런 생각도 좀 드는 상황인 거 같습니다. 

연명의료 관련해서 환자의 이런 생각들을 확인하는 방법이 지난 시간에 말씀드린 연명의료계획서랑 사전연명의료의향서, 이렇게 두 가지를 말씀해주셨는데 그러면

평소에 환자가 “나는 그런 거 절대 안 할 거야.” 이런 얘기를 하셨어도 이 서식을 작성 안하셨으면 그냥 받게 되시는 건가요? 

(박혜윤 교수) 아니요. 그렇지 않습니다. 연명의료에 관한 의사는 법적으로 정한, 앞서 말씀드린 두 가지 문서 이외에도 환자분께서 가족에게 말씀을 하시거나 일기나 유언장으로 작성을 해놓으셨거나 녹취나 동영상 등 다양한 방법으로 해놓으셨을 가능성이 있습니다. 그러면 이때 해당 환자의 환자 가족 중 두 명 이상이 평소에 우리 환자분께서는 연명의료에 관하여서 의사로 보기에 충분한 기간 동안 일관돼서 어떤 의사를 표시하셨다고 진술을 하고 이것을 담당의사랑 해당 분야 전문의가 확인을 할 경우에는 환자의 의사로 존중이 될 수 있습니다. 이것이 이제 연명의료결정법에서 또 다른 한 가지 방법으로 연명의료결정을 시행할 수 있는 방법입니다. 그런데 단, 환자의 가족은 모든 가족이 다 해당이 되는 게 아니라 배우자, 직계비속, 직계존속 혹은 여기에 해당되는 사람이 모두 없으실 경우에는 형제, 자매가 포함되게 되어있습니다. 

네. 그러면 친한 친구한테 그런 이야기들을 많이 했다, 제일 마음을 나누는 친구한테 얘기를 했어도 그 친구가 증언하는 것은 이거에 해당되지 않는 거죠? 

(네, 그렇습니다.)

네. 그렇다면 사실은 사전연명의료의향서를 이런 의사가 있으시다면 꼭 작성을 해놓으시는 게 좋겠네요. 그렇죠?

(박혜윤 교수) 가장 여러 가지 논란을 줄일 수 있는 방법으로는 그것이 가장 좋고요, 그 다음에 좀 어렵다 하더라도 환자분께서 좀 힘든 질환으로 치료를 받고 있다면 가족끼리 조금 그런 얘기들을 한 번 정도는 좀 나눠볼 수 있는 기회를 만드는 것도 좋을 것 같습니다. 

네. 그리고 또 이제 환자가 이런 걸 작성을 할 수 없는, 원천적으로 그런 상태에 계시는 분들도 계시잖아요. 

그래서 그런 기회가 없으신 상태에서 이미 의사표현을 하실 수 없는 상태가 되시는 환자분들, 이런 분들 같은 경우에는 어떻게 연명의료 유보나 중단을 할 수 있나요?    

(박혜윤 교수) 이것이 연명의료를 결정할 수 있는 마지막 방법인데요, 환자 가족 전원의 합의에 의한 결정입니다. 근데 이 전제조건은 환자가 의사를 표현할 수 없는 의학적 상태이고 또 앞서 말씀드렸던 그러한 방법으로 환자의 의사를 확인하거나 추정할 수도 없는 경우에 한해서 시행이 되게 됩니다. 그래서 환자 가족 전원의 합의로서 이분에게 연명의료 결정을 어떻게 해야겠다고 의사표시를 하고 담당 의사와 해당분야 전문의 1인이 확인하면 가능합니다. 

가족 전원의 합의가 필요하다, 이렇게 말씀해주셨는데요. 아까 말씀해주신 배우자, 직계 존속, 직계 비속 이렇게 다 포함이 되는 거죠? (네.) 

그러면 사실은 해외에 계신 경우도 있을 수 있을 것 같고요. 갑작스럽게 병상에 계신 경우도 있을 수 있을 것 같은데 어떻게 합의를 이룰 수 있나요?

(박혜윤 교수) 사실 실제 실행을 할 경우에는 환자 가족이 모두 모여서 전원 합의를 하기 어려운 여러 가지 요건들이 있는데 법에서 제외될 수 있다고 규정을 한 것은 세 가지 경우입니다. 경찰관서에 행방불명 사실이 신고된 날부터 3년 이상이 경과됐거나 실종 선고를 받았거나 혹은 의식불명 또는 이에 준하는 사유로 자신의 의사를 표명할 수 없는 의학적 상태에 있다고 전문의 1인의 진단을 받은 사람입니다. 그래서 사실 이런 합의 대상이 되는 가족 관계의 범위에서 이분을 제외하고 싶다고 할 경우에는 이걸 증명할 수 있는 서류를 담당 의사에게 또 제출을 해야 하기 때문에 굉장히 좀 어려운 과정이 될 것으로 예상이 됩니다.  

네. 갑작스럽게 하기에는 거의 불가능하다고 봐야겠네요. 

(박혜윤 교수) 네. 환자 전원 가족의 합의는 잘 준비된 가족, 혹은 다 근처에 모여 사는 가족이 아니고서는 쉽게 하기는 좀 어려운 방법으로 생각이 됩니다. 

혹시 아까 말씀해주신 그런 사례들 말고요 해외에 거주하시거나 이럴 때 오시기는 어렵고 동의 의사는 밝히고 싶으신 경우에 녹음을 해서 보내신다던가 이런 거는 가능한가요?

(이진우 교수) 보건복지부에서 나온 연명의료결정제도 안내를 보면 환자 가족의 범위 내 본인임을 확인할 수가 있고 그에 해당하는 사람들의 합의가 확인이 된다면 전원이 같은 공간 같은 시간에 모일 필요는 없다고 되어있고요. 녹음 또는 녹취 등에 의한 확인도 인정할 수 있다 이렇게 언급을 합니다. 다만 이를 확인하였다는 의사의 서명이 필요하고 이게 사실은 상당히 민감한 문제이기 때문에 현실적으로는 쉽지 않을 거 같다는 생각이 듭니다.   

그러니까 그 녹음을 하신 그분이 그분이라는 거를 확인해야 되는 상황인 거죠? (그렇습니다.) 갑작스럽게 진행할 수는 없는 그런 절차네요.  

아... 이제 또 무연고자도 계시잖아요. 또 독거노인분들도 계시고 이제 그런 상태에서 만약에 의학적으로 의사표현을 하실 수 없는 상태이시다, 그런 경우는 어떻게 되는 건가요?

(박혜윤 교수) 이 법에 따르면 환자 가족이 없는 경우라면, 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 작성을 통해서 환자 본인이 스스로 의사표시를 한 경우에만 연명의료의 중단 또는 유보를 할 수 있도록 되어있습니다. 그래서 지금 이 부분이 이 법에서 빠져있는 굉장히 중요한 부분으로 지적이 되고 있는데 어쨌든 지금 현재 법에 따르면 환자 가족이 없는 환자가 의사표현을 할 수 없는 상태라면 연명의료 유보하거나 중단하기가 어렵습니다.

환자가 그러면 원하는 경우에는 모든 의료기관, 뭐 종합병원이든 준종합병원이든 상급종합병원이든 모든 의료기관에서 연명의료 유보나 중단을 할 수 있는 건가요? 

(박혜윤 교수) 그렇지 않습니다. 이 법에 따라서 연명의료결정을 시행하고 이행에 관한 업무를 수행하려는 의료기관은 의료기관 윤리위원회라는 곳을 설치하고 등록하여야 합니다. 그래서 이것이 선행되어야 하고요. 만일에 이것을 설치하기 어려운 병원 같은 경우는 공용 윤리위원회 등에도 위탁을 할 수 있지만 어쨌든 의료기관 윤리위원회가 설치된 병원에서만 이러한 결정을 하고 업무를 수행할 수 있다고 생각하시면 되겠습니다.  

네. 이게 또 사실은 환자랑 의료진의 의견이 다른 경우가 많잖아요. 그래서 의료진의 소신으로 환자나 환자 가족이 원하더라도 “나는 치료를 해야겠다, 연명의료가 아니다” 주장하시거나 의견들이 좀 다르실 수 있을 거 같은데 환자는 그럴 때 연명의료를 받을 수밖에 없는 건가요?

(박혜윤 교수) 법에서는 그러한 경우를 고려해서 담당 의사가 만약에 이행을 거부할 경우에 윤리위원회의 심의를 거쳐서 교체를 할 수 있도록 되어있습니다. 만약 이 경우에도 의료기관의 장은 이행을 거부했다는 이유로 해서 담당 의사에게 불리한 처우를 해서는 안된다고 되어 있고요. 담당 의사 교체에 대한 심의를 요청받으면 윤리위원회는 즉시 심의를 하고, 의결을 해서 담당 의사를 교체하도록 되어 있습니다.

민감한 사안이고 사실 판단이 어려운  부분이니까 의사 한 분이 결정하기 어려울 경우에 윤리위원회에서 심의를 하고 결정을 해주는 것이 되겠네요.

(박혜윤 교수) 사실 이 부분도 논란이 있는 게, 그럼 어떤 의사가 다음에 이 환자분에 대한 판단을 하고 하실지에 대해서는 현장에서 해야 되는 부분인데. 실제로는 어려움이 클 것 같습니다.

그러면 아까 말씀해주신 것에 따르면 의료진뿐만 아니라 환자나 환자 가족도 윤리위원회에 심의를 신청할 수 있다는 뜻인 거죠?

(박혜윤 교수) 네. 의료기관윤리위원회의 중요한 업무 중에 하나가 환자와 환자 가족에 대한 상담 업무입니다. 

네. ‘꼭 의료진을 통하지 않더라도 이 것을 요청할 수 있도록 되어 있을 것이다’라고 말씀해주셨습니다.

서울대학교병원 건강톡톡, 이번 시간에는 연명의료의 중단 또는 유보에 대해 구체적인 내용을 알아봤습니다. 

다음 시간에는 연명의료결정법 시행과 관련된 사회문화적 부분에 대해 이야기해 보겠습니다. 

지금까지 진행에 김민선, 도움 말씀에 우리 병원 호흡기내과 이진우 교수님, 정신건강의학과 박혜윤 교수님이었습니다.

고맙습니다. 다음 시간에 뵙겠습니다.