식이장애
[eating disorder]
신경성 식욕부진증, 신경성 과식증, 비만을 포함한 식이 행동과 관련된 부적절한 행동과 생각의 문제
신체기관
뇌, 소화기관, 전신
구토 , 체중 증가 , 공포
정의
식이 행동과 관련된 이상 행동과 생각을 통틀어 일컫는 것이며, 이에는 신경성 식욕부진증, 신경성 과식증, 비만이 포함된다.신경성 식욕부진증에서는 체중이 느는 것에 대한 극도의 공포를 보이고, 최소한의 정상체중을 유지하는 것을 거부하며 살을 빼려는 지속적인 행동을 보인다. 동시에 체중, 체형에 대해 심각하게 잘못 인지하는 상태를 말한다. 즉, 저체중이거나 정상체중임에도 불구하고 자신이 살이 쪘다고 느낀다. 여자 청소년의 0.5~1%가 신경성 식욕부진증이라고 하며, 여성이 남성보다 훨씬 더 많다.
신경성 과식증에서는 지속적이고 잦은 폭식을 보인다. 신경성 식욕부진증에서처럼 저체중을 보이지는 않지만, 체중 증가에 대한 공포를 보이고, 체중, 체형에 대해 부적절하게 인지하는 상태를 말한다. 신경성 과식증은 신경성 식욕부진증보다 더 흔하며, 일반인구의 1%, 젊은 여성의 2~4%라는 보고가 있다. 역시 여성이 더 많다.
비만은 체내에 지방이 지나치게 축적되는 상태이고, 과체중은 표준보다 체중이 많이 나가는 상태를 말한다. 비만인 경우 일반적으로 체중이 많이 나가지만 항상 그런 것은 아니다. 비만이 아니더라도 근육이 많은 사람은 체중이 많이 나갈 수 있고, 체중은 정상이어도 높은 체지방을 가지고 있을 수도 있다. 비만은 미국 등의 선진국에서 특히 많으며, 점점 증가하는 추세로 선진국에서는 공중보건 문제로 생각되고 있다. 우리나라에서 만 19세 이상 성인의 비만 유병률은 31.0%이며, 남자의 비만 유병률은 35.6%, 여자는 26.5%로 남자가 더 높았다(2008, 국민건강영양조사, BMI 25 이상). 남자는 40대 유병률이 가장 높고, 여자는 연령이 높을수록 증가, 60대에 가장 높았다.
증상
신경성 식욕부진증의 경우 일반적으로 증상의 시작은 10세에서 30세 사이다. 체중 증가와 비만에 대한 강한 두려움이 있어 치료에 무관심하거나 저항하기도 한다. 스스로 식사를 줄이거나 굶는 행동을 보인다. 음식을 집안 여기저기에 숨겨 놓는 등 음식을 대상으로 한 부적절한 행동을 보이는 경우가 많다. 체중 감소와 연관된 부적절한 식이 행동은 비밀스럽게 이루어지고, 폭식과 구토 등의 행동이 동반되는 경우가 많다. 이런 행동을 지적 받으면 대부분 행동 자체를 부정하거나 논의하기를 거절한다.
신경성 과식증에서도 체중 증가, 비만에 대해 강한 공포를 보이고, 체중/체형에 대한 부적절한 자기 평가를 보인다. 청소년기부터 후기 성인기 사이에 주로 증상이 시작된다. 일반적으로 폭식 행동이 먼저 시작되고 그 이후에 구토 행동이 시작된다. 신경성 식욕부진증과 같은 심한 체중감소는 없다. 일부에선 모자라거나 많이 나가기도 하지만 정상범위의 체중인 경우가 많다. 신경성 식욕부진증을 과거에 앓았던 경우도 있으며, 기분장애나 충동조절장애가 동반되어 있는 경우도 있다.
비만에서는 별다른 증상이 나타나지 않는 경우가 많다.
원인
식이 장애의 원인은 생물학적, 사회적, 심리학적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 생각된다.
신경성 식욕부진증에서 생물학적 요인으로는 시상하부-뇌하수체 축의 이상, 신경전달물질 등 뇌의 기능적 이상, 뇌의 구조적 이상 등의 연구 보고가 있다. 사회적 요인으로는 운동과 날씬함을 강조하는 사회적 경향, 체중이나 체형에 대한 압력이 있는 환경 등이 영향을 미치는 것으로 보인다. 심리학적, 정신 역동학적 요인으로는 어머니로부터의 심리적 독립 등이 원인으로 제기되고 있다.
신경성 과식증에서는 신경전달물질의 이상 등의 생물학적 요인, 충동조절의 어려움 등의 심리적 요인이 보고되고 있다.
비만은 사용되는 에너지보다 섭취하는 에너지가 많을 경우 생겨나는데, 여기에는 생물학적 요인, 사회적 요인, 심리적 요인 등이 관여한다. 생물학적 요인으로는 렙틴 등의 호르몬이나 신경전달물질의 이상, 시상하부의 이상, 유전적 요인 등이 있고, 사회적, 환경적 요인으로는 고칼로리 음식, 활동량 감소, 식사 패턴의 문제 등이 있으며, 심리적 요인으로는 우울감, 스트레스 등, 다양한 요인이 복합적으로 작용한다.
관련신체기관
뇌, 소화기관, 전신
진단
미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단통계 편람(DSM-Ⅳ-TR)의 진단 기준에 따르면, 다음과 같은 증상을 모두 보일 경우 신경성 식욕부진증으로 진단한다.
1) 연령과 신장에 비하여 체중을 최소한의 정상 수준이나 그 이상으로 유지하기를 거부한다.
2) 낮은 체중임에도 불구하고 체중 증가와 비만에 대한 극심한 두려움이 있다.
3) 체중과 체형을 보는 방식이 왜곡되고, 체중과 체형이 자기 평가에 지나친 영향을 미치며, 현재의 낮은 체중의 심각함을 부정한다.
4) 월경이 시작된 여성이 무월경, 즉 적어도 3회 연속적으로 월경 주기가 없다.(만일 월경 주기가 에스트로겐과 같은 호르몬 투여 후에만 나타날 경우 무월경이라고 간주된다)
신경성 식욕부진으로 진단한 후 다음과 같이 제한형과 폭식 및 제거형으로 유형을 세분화한다.
1) 제한형: 규칙적으로 폭식하거나 하제를 사용하지 않음. 즉, 스스로 유도하는 구토 또는 하제, 이뇨제, 관장제의 남용이 없음. 단지 음식물 섭취만을 거부함.
2) 폭식 및 제거형: 규칙적으로 폭식하거나 하제를 사용함. 즉, 스스로 유도 구토 또는 하제, 이뇨제, 관장제를 남용함.
신경성 과식증의 진단기준은 다음과 같다.
1) 반복적인 폭식. 특정 기간 동안, 같은 기간에 대개의 사람들이 먹는 것에 비해 뚜렷하게 더 많은 음식을 먹으면서, 먹는 것이 조절되지 않는 느낌이 있을 때를 폭식으로 본다.
2) 체중감소를 막기 위해 구토하거나 하제 등의 약을 사용하는 등 부적절한 보상행동을 반복한다.
3) 3개월 동안, 평균적으로 1주 2회 이상 폭식과 부적절한 보상행동이 있다.
4) 자신에 대한 평가가 체형과 체중에 과도한 영향을 받는다.
5) 폭식이 신경성 식욕부진증이 있는 때에만 나타난다면 진단하지 않는다.
신경성 과식증은 다음과 같은 유형으로 세분화된다.
1) 제거형: 신경성 과식증 기간 동안, 스스로 유도하는 구토 또는 하제, 이뇨제, 관장제의 남용이 규칙적으로 지속된다.
2) 비제거형: 신경성 과식증 기간 동안, 굶거나 과다한 운동과 같은 부적절한 보상행동은 있어도, 스스로 유도하는 구토나 하제, 이뇨제, 관장 등의 남용은 없다.
비만을 진단하기 위해서는 체지방의 측정이 필요하나 실제적으로 사용하기 어려워 키, 몸무게를 사용한 체질량 지수(body mass index)를 계산해 사용한다. 체질량 지수는 몸무게(kg)를 키(m)의 제곱으로 나눈 값이다. 일반적으로 체질량 지수가 23이상인 경우를 과체중, 25이상인 경우를 비만이라고 한다.
검사
체중 변화나 식욕 변화 등을 일으킬 수 있는 다른 질환이 있는지 확인하여야 한다. 신경성 신경부진증의 경우에는 체중 감소를 일으킬 수 있는 신체적 질환(뇌종양, 기타 암, 만성질환 등)을 감별해야 한다. 비만의 경우 갑상선 호르몬, 인슐린 등 호르몬의 불균형, 뇌 병변 등의 신체적 질환을 감별해야 한다.
정신과적 상담과 검사를 통해 다른 신경정신과 질환과의 감별을 시행해야 하고 현재 전반적인 건강 상태에 대한 정확한 평가가 이루어져야 하므로 내과적 검사가 동반되어야 한다.
치료
신경성 식욕부진증은 심각한 내과적 문제가 동반되어 내과적 응급을 요하는 경우가 많기 때문에, 필요한 경우 입원 등을 고려해야 한다. 일반적으로 자기 키에 의해 예상되는 몸무게의 20% 이하인 경우나 기타 내과적 문제가 심각한 경우 반드시 입원 치료를 하는 것이 원칙이다. 또한 체중에 대한 부적절한 인식 등이 문제가 되므로 식사조절뿐 아니라 포괄적인 치료 계획이 수립되어야 한다. 인지 행동치료, 역동적 정신치료, 가족치료 등과 함께 적절한 약물치료가 고려되어야 한다. 신경성 과식증 역시 내과적 상황에 대한 검진이 필요하며, 입원치료가 필요한 경우도 있다. 항우울제 등의 약물 치료가 도움이 될 수 있으며, 인지행동치료, 역동적 정신치료 등을 함께 고려한다.
비만을 치료하기 위해서는 칼로리 섭취를 줄이는 식이요법과, 지속적인 운동이 필요하다. 또한 다양한 약물을 사용해 비만을 치료하기도 한다. 미국식약청에서 장기간 사용이 허가된 약물은 시부트라민(sibutramine)과 오르리스타트(orlistat) 두 가지가 있다. 시부트라민은 식욕억제제의 일종이며, 오르리스타트는 지방분해효소를 억제해 체내에서 지방이 소화되지 못하도록 하는 약이다. 심한 비만(BMI ≥ 40 kg/m2)인 경우 위의 크기를 줄이거나, 영양분 흡수가 많은 소장 부위를 음식물이 지나가지 않도록 하는 등, 수술을 고려하기도 한다. 비만과 연관된 감정적 어려움을 보고하는 경우가 많으며, 정신요법, 행동요법, 집단치료 등이 함께 고려되어야 한다.
경과/합병증
신경성 식욕부진증의 경과는 매우 다양하다. 단기적인 치료 성과는 나쁘지 않으나 충분한 체중을 다시 얻은 후에도 음식과 체중에 대한 부적절한 인식이 지속되는 경우가 흔하고 이로 인해 대인관계의 어려움과 우울증을 보이는 경우가 적지 않다. 전반적인 예후가 좋다고만은 볼 수 없으며, 연구 결과들을 보면 사망률이 5~18%에 이른다. 특히 장기간 지속되면 신체적 합병증이 나타나는 경우가 많아 신체적 건강에도 심한 위해를 끼칠 수 있어, 저체중이 심각한 경우 입원치료를 반드시 해야 한다.
신경성 식욕부진증에서는 여러 가지 신체적 합병증이 나타날 수 있다. 체중감소가 심해지면 저체온, 저혈압, 부종, 무월경 등 다양한 내과적 문제가 발생한다. 탈수, 전해질 이상이 흔하게 나타나며, 부정맥, 서맥, 심근의 소실 등 심장의 문제가 나타날 수도 있고, 백혈구 감소, 미각 이상, 골다공증, 췌장의 염증, 심한 경우 사망에 이르기도 한다. 인지기능 저하, 우울 증상, 심한 경우 경련도 나타날 수 있다.
신경성 과식증은 신경성 식욕부진증보다는 회복률이 높다. 치료받지 않은 경우 만성화되어, 거의 호전되지 않는 경우가 많다. 치료에 참여한 환자들을 10년간 추적한 연구에서, 시간이 지날수록 진단 기준을 충족하는 환자 수가 감소하였고, 38~47%는 기간 중 완전히 회복되었다. 약 30%는 반복되는 폭식이나 제거 행동을 지속했다. 저체중이 아니더라도 신경성 과식증은 탈수, 전해질 불균형과 다양한 정도의 기아상태를 일으킬 수 있다. 생리 주기의 문제가 동반되는 경우도 흔하며, 저혈압과 서맥 등 심혈관계의 문제가 나타나기도 한다.
비만의 예후는 좋지 않다. 유의하게 체중감량에 성공한 환자 중 90%가 다시 체중이 증가하는 경우가 많다. 특히 소아기에 시작되었을 경우 성인기에 시작되었을 때보다 예후가 좋지 않다고 알려져 있다. 비만은 많은 신체질환과 연관성이 있다. 고혈압, 당뇨병 및 고지혈증, 심혈관계 질환이 생길 가능성이 높아진다. 비만과 연관되어 일련의 대사증후군(metabolic syndrome)을 보이기도 한다. 수면 무호흡증, 관절염, 심혈관계 질환의 발병 위험이 커진다. 일부 암의 발생률을 높이며, 사망률을 증가시킨다.
생활가이드
신경성 식욕부진증과 신경성 과식증의 경우 식이행동을 바꾸기 위한 꾸준한 치료와 가족들의 협조가 필요하다. 비만의 경우에도 활동량 증가, 식이 패턴의 변화 등 생활습관 개선이 매우 중요하다.