반응성 관절염
[reactive arthritis]
신체 내 세균 감염으로 면역 체계에 이상이 생겨 발생하는 염증성 관절 질환
신체기관
무릎, 발목, 발가락, 손목, 손가락, 팔꿈치, 어깨 등의 관절, 안구, 피부, 비뇨생식기계, 심장, 신경, 폐 등
관절 강직 , 관절종창 , 농포 , 피로 , 식욕 부진
정의
반응성 관절염은 시겔라(shigella, 이질균), 예르시니아(yersinia), 클라미디아(chlamydia), 살모넬라(salmonella, 장티푸스균), 캄필로박터(campylobacter) 등에 의해 위장관 혹은 비뇨생식기계 감염증이 생긴 이후 발생하는 염증성 척추관절병증의 하나이다. 균 감염증이 있은 후 1~4주 정도 지나 발생하며, 주로 하지를 비대칭적으로 침범하는 급성 관절염이다. 관절 활막의 염증 및 부종이 주로 나타나며, 그 외 힘줄염, 근막염 및 힘줄, 근막, 인대가 뼈와 접한 부위에 염증이 생기는 부착부위염 등이 생길 수 있다. 대개 3~5개월 정도 지속되다가 호전되나, 만성화되는 경우에는 관절 연골 및 뼈로 염증이 퍼져, 염증 부위를 파괴하고 변형시킨다. 또한 엉치엉덩관절염, 척추염 등이 발생할 수도 있다. 관절이 아닌 부위에 생기는 증상으로 결막염이나 포도막염 등의 안구 질환, 고름각질 피부증이나 환상귀두염 등의 피부 질환이 나타날 수 있으며, 드물지만 심장, 신경계, 호흡기계 등으로 염증이 퍼질 수도 있다.
증상
대개 발병 1~4주 전에 감염의 병력이 있다. 주로 위장관계 혹은 비뇨생식기계 감염으로, 원인균으로는 시겔라(이질균), 예르시니아, 클라미디아, 살모넬라(장티푸스균), 캄필로박터 등이 있다. 감염에 대응하는 면역 반응의 과정에서 관절활막 혹은 힘줄 부착 부위의 염증이 발생하게 된다. 염증 및 염증 매개체, 관절 부종에 의해 통증이 발생하며, 장기적으로는 관절의 파괴를 초래한다.
관절은 주로 하지의 관절인 무릎, 발목을 침범하며 발가락 혹은 손목, 손가락 및 기타의 관절에 침범할 수도 있다. 대개 급성으로 발생하며, 비대칭적(좌우의 관절 중 한곳에서만 증상 생김)이며, 수일 간격으로 다른 관절의 침범이 추가되기도 한다. 관절의 통증 및 부종, 뻣뻣함의 증상이 나타나며, 관절 자체의 침범 없이 관절 주위의 힘줄 부착 부위의 통증과 부종이 생기는 경우도 있다. 보통 3~5개월 후 소실되며, 일부 1년까지 지속되는 경우도 있다. 약 15% 정도 만성화되거나 재발성으로 나타난다.
1) 전신 증상
일부 환자에서는 피로, 무기력증, 발열, 체중 감소가 나타나기도 한다.
2) 관절 증상
관절 증상은 류마티스 관절염이나 강직척추염 환자에서 척추 외 관절에 발생하는 관절염과 비슷한 양상을 보인다. 관절의 통증 및 압통, 부종, 뻣뻣함을 보이며, 아침 기상 후나 관절을 움직이지 않고 있을 때 통증이 더 심한 편이다. 주로 무릎 혹은 발목, 발가락 등의 하지 관절을 비대칭적으로 침범하나, 손목, 손가락 등의 상지 관절을 침범할 수도 있고, 침범 관절이 하나씩 늘어나면서 같은 종류의 관절의 좌우측에 모두 침범되기도 한다. 일부 만성 혹은 재발성 경과를 밟는 경우 강직척추염과 같이 엉치엉덩관절염이나 척추염이 발생할 수도 있다. 장기적으로 관절 연골 및 골의 파괴가 일어나는 경우 통증과 부종이 지속되며, 변형 혹은 기능 장애를 초래할 수도 있다.
3) 관절 주위 증상
관절염 외에도 관절 주위의 힘줄이나 인대가 뼈에 붙는 자리에 염증이 발생할 수도 있으며 해당 부위의 부종 및 압통이 동반된다. 특히 발뒤꿈치의 아킬레스 힘줄 부착 자리나 발뒤꿈치뼈에 붙어 있는 발바닥 근막 자리, 척추 주위의 인대가 접한 자리에서 흔하게 발생한다. 간혹 관절통을 호소하는 환자 중에서도 실제 관절염이 아니라 부착 부위염이 생겨 관절통을 호소하는 경우도 있다. 손가락 등을 침범한 경우 손가락 전체가 두꺼워져 마치 손가락이 소시지처럼 보일 수도 있다.
4) 관절 외 증상
반응성 관절염은 관절 외에도 여러 장기를 침범할 수 있다. 요도염, 전립선염, 자궁경부염, 난관염 등의 비뇨생식기계 염증이 감염의 호전과 별개로 면역 반응에 의해 지속적으로 나타날 수 있다. 안구의 병변도 흔히 생기는데, 일시적인 결막염에서부터 포도막염에 이르기까지 다양하게 생길 수 있다. 점막이나 피부에 생기는 병변으로는 구강궤양, 손발톱박리증과 같은 증상이 있으며, 반응성 관절염에서 잘 알려진 병변인 고름각질 피부증이나 환상귀두염 등도 생길 수 있다. 그 외 드물게 나타나는 증상으로서는 심장 전도장애가 나타나거나 대동맥판막 기능부족이 나타날 수 있다. 신경계 침범 시 중추신경계 및 말초신경계 모두 병변이 생길 수 있으며, 폐 및 늑막의 염증이 나타날 수도 있다. 과거에는 비임균성 요도염, 결막염, 관절염이 있는 경우 라이터 증후군(Reiter’s syndrome)으로 부르기도 했지만, 현재는 반응성 관절염의 한 형태로 보고
원인
반응성 관절염의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 감염 이후 발생하는 자가면역기전이 주요 기전으로 알려져 있다. 자가면역이란 외부로부터 인체를 지키는 면역계에 이상이 생겨 오히려 인체를 공격하는 현상으로, 감염균에 대항하기 위해 활성화되는 면역 체계가 감염균뿐만 아니라 정상적인 체내의 관절 및 관절 주위 조직에 대해 공격하는 것이다. 이러한 자가면역기전의 발생에 유전적 소인이 많은 관여를 하고 있다고 여겨지며, 가장 대표적으로 사람백혈구항원이라고 하는 HLA-B27(Human Leukocyte Antigen-B27)을 들 수 있는데, 이러한 유전적 소인이 있는 경우 반응성 관절염의 발생 위험도가 높아지거나, 관절염이 더 심하고 오래가는 경향성을 보인다.
관련신체기관
무릎, 발목, 발가락, 손목, 손가락, 팔꿈치, 어깨 등의 관절, 안구, 피부, 비뇨생식기계, 심장, 신경, 폐 등
진단
반응성 관절염을 확실하게 진단하는 검사는 아직 없다. 따라서 특징적인 관절 증상 및 관절 외 증상, 가능한 감염 원인에 대한 철저한 조사, 검사 소견, 방사선학적 소견 등을 종합하여 의사의 판단으로 진단을 내리게 된다.
검사
- 관절액 검사: 반응성 관절염과 감별 진단이 어려울 수 있는 미생물의 직접 감염에 의해 발생하는 관절(감염성 관절염)이나 통풍 결정이나 칼슘피로인산 결정체에 의해 생기는 관절염(결정유발 관절염)을 구별해내기 위해 이 검사가 필요하다. 관절액에서의 배양 검사, 혈청학 검사, 중합효소연쇄반응 등을 시행하여 원인균에 대한 증거를 찾아내기도 한다. 혈액 혹은 위장관, 비뇨생식기계 등에서 직접 원인균에 대한 배양검사, 혈청학 검사, 중합효소연쇄반응 검사를 시행하기도 한다.
- 사람백혈구항원-B27(HLA-B27) 검사: 반응성 관절염과 유전학적인 연관성은 높으나, 이 자체로는 진단에 도움이 되지는 않는다. 대신, 반응성 관절염에서 이 검사가 양성인 경우 보다 심하고 만성적인 경과를 가지고, 척추염, 포도막염 등의 합병증의 동반 가능성이 높아지므로, 반응성 관절염의 경과 및 예후를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다.
- 일반 혈액 검사, 간기능 검사, 신장기능 검사: 치료제의 부작용이나 다른 장기의 침범은 없는지 감시한다.
- 적혈구 침강 속도(ESR, Erythrocyte Sedimentation Rate) 검사, C-반응 단백(CRP, C-reactive protein) 검사: 염증의 정도를 평가하는 혈액 검사로, 그 수치가 증가되어 있는 경우가 흔하다.
치료
일차적으로 원인 감염증에 대해 제대로 평가 받아야 하며, 필요시 추가 항균 치료를 해야 한다. 그 외 감염 유발인자의 제거 및 감염 예방에 대한 교육도 필요하다. 관절염 자체에 대한 치료약으로는 일차적으로 비스테로이드 항염증제를 사용하지만, 급성기 증상 개선에는 부족한 경우도 많다. 호전되지 않고 지속되는 관절염에 대해서는 설파살라진(sulfasalazine) 사용이 도움이 되며, 그 외 아자티오프린(azathioprine)이나 메토트렉세이트(methotrexate) 등이 사용되기도 한다. 힘줄염이나 부착부위염인 경우 병변 내에 부신피질호르몬을 직접 주사해 볼 수 있다. 포도막염 발생시에는 부신피질호르몬제를 포함한 강력한 약제로 치료해야 하는 경우도 있다. 피부나 심장, 신경계 침범 시에는 증상 및 소견에 따라 치료를 시도한다. 만성 환자에서 관절 손상이 심한 경우 물리 치료 및 직업적 활동을 관절에 부담이 덜하거나 관절 손상을 피할 수 있는 활동으로 바꾸거나 필요 시 직업 자체의 변경/중단을 위한 직업 상담, 강직척추염으로의 평가 등이 필요하다. 최근에 류마티스 관절염과 강직척추염에서 사용되고 있는 인플릭시맙(Infliximab, Remicade®)과 같은 항종양 괴사인자 억제제의 경우, 반응성 관절염에서의 효과가 있는지에 대해 아직 논란이 되고 있는 상황이다.
경과/합병증
반응성 관절염은 대개 수개월 후 호전된다. 하지만 일부 자주 재발하거나 만성 관절염으로 진행하기도 하며, 이 경우 관절 혹은 힘줄 주위의 활막의 비후, 연골과 뼈의 손상을 초래해 관절의 기능 장애 및 변형 및 파괴를 일으킬 수 있다. 반응성 관절염에서는 관절 외 장기의 침범을 통해 다양한 증상 및 합병증을 초래하기도 한다. 특히 포도막염 발생시 제대로 치료하지 않을 경우 시력 손상 혹은 실명의 위험도 있다. 기타 심장이나 신경계 침범으로 인한 심장판막 장애, 심부전, 신경염 및 신경 마비 등과 같은 후유 장애도 발생할 수 있다.
예방방법
반응성 관절염을 예방하기 위해서는 균 감염에 대한 적절한 치료를 받는 것이 중요하다. 발생 이후에는 적절한 치료 및 전문의에 의한 관리를 통해 재발 및 만성 관절염으로의 진행 여부를 조기에 확인하고, 이후 관절 손상 및 관절 외 장기의 손상을 최소화할 수 있다.z
생활가이드
1) 교육
환자가 질병의 특성 및 경과를 잘 알고, 적극적으로 치료 프로그램에 참여하고 약물을 잘 복용하는 것이 중요하다. 감염의 유발인자가 있을 경우 이를 피하고, 예방적 조치에 대해 교육이 필요하다.
2) 휴식
관절염에 의한 에너지의 소모를 줄이고, 염증이 있는 관절을 쉬게 하여 염증의 회복을 기대할 수 있다. 따라서 증상이 악화되었을 때는 쉬는 시간을 늘리고 염증이 가라앉을수록 활동의 양을 늘리는 것이 좋다.
3) 운동
관절염이 심한 활동기에는 약한 정도의 운동만 하는 것이 좋으며, 염증이 가라앉을수록 근력을 강화하는 적극적인 운동을 시행한다. 운동의 종류에 따라서 관절의 손상이 증가할 수 있으므로 주의하는 것이 중요하다.