흉곽출구 증후군
[thoracic outlet syndrome]
흉곽 위쪽 구조물에 의하여 빗장뼈 아래에 있는 혈관들이 압박을 받는 상태
신체기관
흉벽
부종 , 과탄산혈증
정의
흉곽출구 증후군은 흉곽 위쪽 구조물에 의하여 쇄골(빗장뼈) 아래의 혈관 및 팔신경얼기가 눌려서 양팔이 아프고 감각이 떨어지며 저리고, 팔과 손이 붓고 피부색에 변화가 나타나는 질환이다.
서양에서는 인구의 8%에까지 나타날 정도로 높은 빈도를 나타내며 그 중 5%가 수술을 시행한다고 한다. 하지만 한국에서는 그 빈도가 확실하지 않으며 수술하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.
증상
신경 압박 증상과 혈관 압박 증상 등이 나타날 수 있다. 일반적으로 신경 압박 증상이 혈관 압박 증상보다 자주 나타난다. 보통 점진적인 통증 및 감각이상이 가장 흔한 증상이다. 대부분 척골 신경이 지배하는 팔, 손, 다섯째 손가락의 안쪽과 넷째 손가락의 바깥쪽에서 나타난다.
어떤 환자에서는 비전형적으로 통증이 앞가슴쪽 흉벽이나 날개뼈 주위에서 생겨 협심증과 비슷한 양상을 보일 수 있는데 이를 가성 협심증이라고도 한다.
수치로 나타낼 수 있는 객관적인 이학적 소견은 혈관 압박 증상에서 더 잘 나타나는데, 팔과 손이 차갑고 약해지면서 피로감이 쉽게 오며, 통증은 보다 광범위하게 나타나고 때때로 손이 파랗게 변하면서 차가워지는 레이노드 증후군이 나타나기도 한다. 어깨 팔, 손 등의 부종이나 정맥 확장, 그리고 변색이 나타날 수 있으며 드물게 쇄골 밑 정맥에 혈전증이 생길 수도 있다.
원인
흉곽 상구란 1흉추(첫번째 등뼈), 1늑골(첫번째 갈비뼈), 흉골병(가슴 정중앙부의 흉골 윗부분)의 윗모서리로 둘러싸인 흉곽의 제일 위쪽에 있는 타원형의 공간을 의미하는데, 빗장뼈(쇄골) 아래의 동맥 및 정맥 과 상완(윗팔)신경다발이 이 흉곽상구를 나온 후 목주변을 통해 팔쪽으로 향하게 된다. 목 주변의 신경다발과 혈관들이 지나는 부위는 첫번째 갈비뼈에 의해 두 부분으로 나누어 지는데, 그 중 근위부가 여러 가지 원인에 의해 좁아지게 되면 그 안에 있는 쇄골 밑 혈관 및 상완신경다발이 압박을 받게 되어 흉곽출구 증후군이 생기게 된다.
선천적인 원인으로 경부늑골(cervical rib, 경추 7번째의 횡돌기가 길어져 있는 경우), 우발성 섬유밴드, 갈라진 쇄골 등이 있고, 1늑골이 갈라지거나, 쇄골 및 1늑골이 과도하게 성장하거나, 흔적성 제1흉부늑골, 제7경추의 큰 횡돌기 등이 원인이 된다.
외상성 원인으로는 쇄골 또는 1늑골의 골절, 상완골(어깨뼈) 머리의 탈구, 갑작스런 근육 견갑, 경추골 사이의 연골이 압박 변형 되어 나타나는 경부척추증 등이 있다.
흉곽출구 증후군은 사각근, 늑골, 갈비뼈와 빗장뼈에 연결되어 있는 늑쇄골 인대, 윗가슴 밑에 자리잡은 작은 소흉근 등으로 구성된 주위의 구조물들이 팔신경얼기 및 쇄골 밑 동정맥을 눌러서 양팔이 아프고 감각이 떨어지며 근력이 약화되고 붓거나 청색증(피부색이 파랗게 변함) 등의 다양한 증상이 나타나는 질환군을 일컫는데, 눌리는 구조물이 혈관인지 신경인지에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다
1) 신경성 흉곽출구 증후군은 근전도 검사에서 양성이며, 방사선검사 상으로도 구별이 명확한 경우에 진성 흉곽출구 증후군이라 하고, 검사에서는 이상이 없으나 주관적 증상이 있는 경우는 논쟁적 신경성 흉곽출구 증후군이라 한다.
2) 혈관성 흉곽출구 증후군은 동맥성 흉곽출구 증후군과 정맥성 흉곽출구 증후군으로 구별된다. 일부에서는 전 인구의 약 8%가 이 질환을 앓고 있는 것으로 보고하고 있으나 10% 이상으로 보는 보고도 있다. 여성의 경우 유방에 의해 흉곽출구 부위가 당겨져서 나타나는 것으로 보이며, 잘못된 자세나 신체 일부분을 반복적으로 무리하게 사용할 때에도 나타나는 것으로 보인다.
그러나 외상에 의한 경우가 80% 이상으로 대부분을 차지한다. 환자 중 군인이나 교통사고의 과거력이 있는 경우가 많고, 특히 군인의 경우는 무거운 물건을 어깨에 져야 하는 직업임을 염두에 두면 어깨에 과도한 부하가 반복적으로 유발되는 것이 원인일 수 있다.
관련신체기관
흉벽
진단
병력에 관한 이학적 소견 및 신경학적 검사로 흉곽출구 증후군이 의심되면 보통 여러 가지 검사를 하게 되는데, 이 중 하나에서 양성으로 나오면 보다 정확한 진단을 할 수 있다. 최종 확진은 척골 신경전도 속도를 측정하여 이루어진다. 심호흡 상태에서 목을 완전히 뒤로 제치고 증상이 있는 쪽으로 얼굴을 돌리거나 양 어깨를 뒤쪽, 아래쪽으로 당기는 검사를 시행하기도 하며 증상이 있는 팔을 180도 회전시킬 때 증상이 나타나는 경우 진단을 하게 된다. 또한, 전기 자극을 준 뒤 근전도에서 흉곽속도가 정상치 72m/초보다 작은 경우 흉곽출구 증후군의 진단을 내릴 수가 있다. 한편, 흉부 및 경추의 방사선검사로 경부늑골이나 골변성 변화 여부를 파악하거나 혈관 조영술을 통해 혈관의 영구적인 협착이나 폐쇄를 진단하기도 한다.
흉곽출구 증후군은 특히 다른 질환과의 구별이 중요하다. 감별해야 할 질환으로 경부 척추질환 중 추간판 탈출증, 퇴행성 경추질환 등이 있으며, 견갑부 질환 중 활액낭염, 근염, 건염, 회전근개 증후군, 말초신경 질환 중 수근관 증후군, 척골관 증후군, 상완신경총 손상 등이 있으며 혈관 질환으로는 혈전정맥염(thrombophlebitis), 대동맥궁 증후군, 혈관염, 레이노드 증후군(Raynaud's syndrome) 등이 있다.
검사
근전도 검사나 흉부방사선 엑스선 검사를 시행하고, 드물게 혈관 조영술을 통해 혈관의 영구적인 협착이나 폐쇄를 확인하기도 한다. 혈관의 눌림은 방사선 검사로 확인하기 쉬우나 이것이 반드시 증상과 연결되는 것은 아니므로 환자가 느끼는 증상이 진단에서 중요하다. 또한, 방사선 검사를 통하여 늑골의 기형 여부를 미리 확인할 수 있다. 특히, 최근에 3차원 전산화 단층촬영은 주위 구조물을 입체적으로 볼 수 있으므로 진단에 유용하다.
치료
심한 통증을 호소하는 일부 환자의 경우 신경과 혈관을 누르고 있는 첫번째 늑골을 제거해주는 것이 도움이 되지만, 치료에 있어 우선적으로 고려해야 할 것은 보존적 치료방법이며 대부분 보존적 치료로 호전될 수 있다.
흉곽출구를 넓히는 운동을 시도할 수 있으며, 양손을 이완된 상태에서 흉곽출구 쪽에서 잡아당기는 방법이 많이 사용된다. 물리치료사에게서 이러한 시술을 받을 수 있으며 어깨를 누르는 조작이나 흉곽출구의 근육을 이완시키는 운동 치료법들이 있다. 자세교정, 물리치료 등의 보존적 치료 방법이 증상 완화에 큰 역할을 하며 약 80%가 호전된다.
그러나 지속적인 보존적 치료만으로는 증상의 반복만 가져오므로 환자에게 고통을 줄 수도 있다. 이런 경우에는 수술이 필요하다. 수술 방법은 다양한 변천 과정을 겪었으나 현재는 1늑골 절제술이 가장 좋은 방법이다. 접근방법에 따라 여러 가지로 나눌 수 있으나 결과는 비슷하다. 수술 성적을 보면 시간이 지날수록 결과가 나빠지는 것으로 보인다. 이는 뼈의 표면을 싸고 있는 골막을 남겨두어 늑골이 성장하거나 주변의 조직이 섬유화되면서 다시 신경과 혈관을 눌러 나타나는 것으로 판단된다. 이 경우 재수술을 통해서 증상이 호전된다. 그러나 초기 재발은 진단이 잘못되었거나 1번 늑골을 완전히 제거하지 못하여 발생한다.
수술 후 합병증으로 혈종, 혈전, 기흉, 신경 손상 등이 있으며 이를 줄이기 위해서는 수술 중에 신경이나 혈관이 당겨지는 것을 가능한 한 줄이는 방법이 사용된다. 특히, 겨드랑이를 절개하는 액와부 접근법은 직접적으로 혈관이나 신경을 견인하지 않고도 1번 늑골과 경부 늑골에 접근할 수 있는 방법이다. 그러나, 혈관 내 혈전을 제거하거나 혈관 수술이 필요할 때는 쇄골 부위 접근법을 우선 선택하는 것이 좋다.
경과/합병증
신경 증상과 혈관눌림 증상으로 인해 양팔이 허약해지고 순환장애를 호소하게 된다. 팔에 혈전(피떡)이나 혈관폐쇄 증상이 있을 경우 혈관우회술을 시행해야 할 수도 있다.
생활가이드
흉곽출구 증후군 환자는 손을 머리 위로 올리는 운동과 수면 시 양팔을 머리 위로 올리는 것을 피하는 것이 좋다. 체중감소도 도움이 되는 것으로 알려져 있고 무거운 물체를 가급적 들지 않는 것이 좋다.