대퇴골두 무혈성 괴사
[avascular necrosis of the femoral head]
넓적다리 뼈 위쪽의 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어 뼈 조직이 죽는 질환
신체기관
대퇴골두 대퇴골 원위부(아래쪽 끝부분)와 경골(정강이뼈) 근위부(위쪽 끝부분), 견(어깨) 관절을 이루는 상완(상박) 골두, 족(발목) 관절을 이루는 경골 원위부와 거골(발뼈 중의 하나)
정의
넓적다리 뼈의 윗부분은 골반뼈와 함께 엉덩이 관절(고관절)을 이루고 있는데, 골반뼈와 맞닿고 있는 넓적다리 뼈의 윗쪽 끝부분을 대퇴골두라고 한다. 대퇴골두 무혈성 괴사는 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어(무혈성) 뼈 조직이 죽는(괴사) 질환으로, 괴사된 뼈에 압력이 지속적으로 가해지면 괴사 부위가 골절되면서 통증이 시작되고, 이어서 괴사 부위가 무너져 내리면서(함몰) 고관절 자체의 손상이 나타난다.
환자들은 흔히 ‘뼈가 썩는 병’으로 잘못 이해하고 그대로 두면 주위 뼈까지 썩어 들어가는 것이 아닌가 걱정하는데 뼈가 국소적으로 죽어 있을 뿐 뼈가 부패되는 것이 아니며, 주위로 퍼져 나가지도 않는다.
증상
대퇴골두에 혈액 공급이 차단되어 괴사가 일어나도 아무런 증상이 없다. 주된 증상인 고관절 부위 통증은 괴사가 발생한 후 상당한 시간이 경과하여 괴사부에 골절이 발생하면서 시작된다. 통증은 대개 갑자기 시작하고 땅을 디딜 때 심해져서 절뚝거리게 된다. 앉거나 누워 있을 때는 훨씬 편안하다. 통증과 대퇴골두의 함몰 변형으로 고관절의 운동범위가 줄어들어 바닥에 책상다리를 하고 앉기가 힘들어지며, 대퇴골두 함몰이 심하면 다리 길이가 짧아진 것을 환자 자신이 느끼게 된다.
원인
대퇴골두 무혈성괴사는 원인뿐만 아니라 발생 과정에 대해서도 정확히 밝혀져 있지 못한 상태로, 다만 여러 가지 원인 위험인자가 알려져 있다.
원인적 위험인자로는 과다한 음주, 부신피질 호르몬(스테로이드)의 사용, 신장 질환, 전신성 홍반성 낭창(루프스) 등과 같은 결체조직병, 신장이나 심장과 같은 장기 이식을 받은 경우, 잠수병, 통풍, 방사선 조사, 후천적 면역결핍증(AIDS), 우리 나라에서는 없거나 매우 드문 겸상 적혈구 빈혈증이나 고셔(Gaucher)병 등이 있다. 그러나 아무런 원인적 위험인자가 없음에도 불구하고 발생하는 경우도 자주 있다.
외상에 의해서도 발생할 수 있는데, 대퇴 경부 골절이나 고관절 탈구에 자주 합병된다. 이 두 가지 외상에서는 대퇴골두로 혈액를 공급하는 혈관이 손상되기 때문이며, 단순 타박상 등과 같은 기타의 외상으로 발생하지 않는다.
관련신체기관
대퇴골두 대퇴골 원위부(아래쪽 끝부분)와 경골(정강이뼈) 근위부(위쪽 끝부분), 견(어깨) 관절을 이루는 상완(상박) 골두, 족(발목) 관절을 이루는 경골 원위부와 거골(발뼈 중의 하나)
진단
단순 방사선사진(x-ray)과 자기공명영상(MRI) 소견으로 진단한다. 자기공명영상이 나오기 전에는 골주사(뼈스캔)가 많이 이용되었으나 요즘에는 다른 부위의 골 괴사 동반 여부를 검색하는 용도로나 사용된다.
검사
20~50대의 비교적 젊은 나이의 환자에서 갑자기 고관절 통증이 생겨 절뚝거리게 된 경우 가장 먼저 이 질환을 의심하게 된다. 우선 과도한 음주나 부신피질 호르몬(스테로이드) 사용 등 위험인자에 노출된 적이 있는지를 확인하고, 단순 방사선사진(x-ray)을 촬영한다.
많은 경우 단순 방사선사진 상 대퇴골두 내 경화상(정상보다 하얗게 보임), 골절선, 골두의 함몰 등 전형적인 소견을 관찰할 수 있으나, 별다른 이상 소견을 발견하지 못하는 경우도 자주 있는데 특히 골두의 함몰이 미미한 경우에 그러하다. 현재로서 가장 정확한 검사방법은 자기공명영상(MRI)이다. 자기공명영상은 단순 방사선사진 상에 변화가 보이기 훨씬 이전에도 이상 소견을 볼 수 있기 때문에 아무 증상이 없는 반대쪽 대퇴골두의 괴사까지 발견할 수 있으며(이 질환은 양쪽에 발생하는 경우가 더 많은 것으로 알려져 있다), 괴사의 위치와 크기를 정확하게 평가할 수 있어 조기 발견과 예후 예측, 치료방법의 결정 등에 매우 유용하다.
치료
크게 4가지 분류의 치료 방법이 있다. 첫째는 특별한 치료를 하지 않고 그대로 경과 관찰만 하는 것, 둘째는 괴사부를 살려내려는 시도(재생술), 셋째는 자기 관절을 사용할 수 있도록 하기 위해 괴사되지 않은 부위에 체중이 실리도록 골두를 돌려주는 방법(절골술 혹은 구제술), 넷째는 망가진 관절을 제거하고 인공관절을 삽입하는 것이다.
특별한 치료 없이 경과를 관찰하는 경우는 다음의 두 가지 경우가 해당된다.
1) 괴사가 있으나 그 크기가 작거나 위치가 좋은 경우.
2) 통증이 있으나 그 정도가 심하지 않아 일상생활에 크게 지장이 없는 경우. 이 경우에는 통증이 시작된 환자 중 적지 않은 수에서 통증의 정도가 심하지 않거나, 점차 완화되어 추가의 수술적 치료 없이 일상생활을 할 수 있는 것으로 알려져 있다.
재생술은 환자의 나이가 젊고 골두가 함몰되기 이전에 시도할 수 있다. 중심 갑압술이나 다발성 천공술, 여러 가지 골 이식술 등이 재생을 목적으로 시행되고 있다. 여러 가지 방법이 있다는 것에서 알 수 있듯이 어떤 방법이든 성공률이 그리 높지 않다. 알기 쉽게 표현하자면 젊은 환자에서 인공관절 수술을 늦추거나 피하기 위해 시도하는 수술들이다. 최근에는 자가 골수 혹은 골수유래 줄기세포를 주입하는 것이 시도되고 있으나 아직 그 효과성이 확인되지 않은 상태이다.
괴사되지 않은 부위의 골두를 돌려주는 절골술은 젊은 환자의 초기 괴사부터 이미 골절과 함몰이 발생하였지만 퇴행성 변화는 없거나 경미한 시기까지가 대상이 된다. 이는 대퇴골 근위부에서 뼈를 잘라 대퇴골두의 위치를 바꾸어 고정해서 괴사되지 않은 부위가 체중을 받도록 하는 수술로, 자기 관절을 유지할 수 있게 한다 하여 구제술이라 부른다. 절골술 역시 여러 가지 방법이 있으며 젊은 환자에서 인공관절 수술을 늦춘다는 개념이다.
재생술과 절골술 모두 괴사 부위가 클수록 결과가 나쁘다. 따라서 어느 정도 크기 이상의 괴사에서는 시도하지 않는 것이 보통이다.
인공관절 수술은 현재로서는 가장 결과가 확실하며 가장 많이 시행되고 있는 치료이다. 특히 어느 정도 나이가 든 환자(50~60세 이후)의 경우 통증이 심각하다면 앞의 재생술이나 절골술의 시도 없이 인공관절 수술을 하는 것이 일반적이다. 또 괴사 부위가 큰 경우에는 나이에 관계없이 인공관절 수술의 대상이 된다. 젊은 환자에서 재생술이나 절골술을 시도하는 이유는, 인공관절은 수명이 있어 젊은 나이에 인공관절 수술을 하는 경우 여생 동안 몇 차례의 재수술을 요할 수 있기 때문이다.
수술 이외의 방법으로 과거에 전기자극이 시도된 바 있으며, 최근에는 골다공증 치료제나 고지질증 개선제 등이 시도되고 있으나 아직 그 효과의 유무가 확인되지 않은 상태이다.
경과/합병증
괴사가 있어도 그 크기가 작거나 위치가 좋은 경우에는 괴사 부위에 골절이나 함몰이 발생하지 않아 통증 없이 정상 생활이 가능하다. 그러나 어느 정도 크기 이상의 괴사가 발생하면 골절이 발생하고 이어서 골두가 함몰되게 되며 이후에는 골두 변형에 따른 고관절 자체의 퇴행성 변화가 생기게 된다.
일반적으로 괴사가 있으나 증상이 없고 단순 방사선사진 상 이상 소견을 발견할 수 없는 초기부터 괴사부가 함몰되어 골두 변형이 생기고 이차적인 퇴행성 변화가 진행된 말기까지 수개의 단계로 병기를 나누는데, 병기에 따라 치료 방법의 선택 폭이 달라질 수 있다
예방방법
현재로서는 특별한 예방 방법은 없으며, 피할 수 있는 위험인자에 노출되지 않는 정도이다. 과음과 필요 없는 부신피질 호르몬(스테로이드) 사용을 피하는 것이 좋다.