Новости
Прогнозирование риска смерти пациентов со стенозом аортального клапана с помощью показателей поражения миокарда
- Впервые идентифицированы пороговые значения прогнозирования риска смерти пациентов со стенозом аортального клапана с помощью МРТ сердца
- Диффузный фиброз сердца (ECV%) с показателем выше 27%, а также заместительный фиброз (LGE%) с показателем выше 2% повышают риск смерти
Группа корейских исследователей установила, что среди показателей МРТ сердца важными факторами риска, определяющими долгосрочный прогноз у пациентов со стенозом аортального клапана, являются диффузный фиброз (ECV%), заместительный фиброз (LGE%), конечно-диастолический объем левого желудочка (LVEDVi) и фракция выброса правого желудочка (RVEF). Это значит, что зная степень фиброза сердца по МРТ возможно прогнозировать степень риска смерти.
Исследовательская команда под руководством профессора Ли Сынг Пхё (отделение кардиологии больницы Сеульского национального университета) применила новый метод МРТ «T1-mapping» и установила, что фиброз миокарда является важнейшим фактором риска для долгосрочного прогноза у пациентов с тяжёлым стенозом клапана аорты. Впервые среди показателей были выявлены пороговые значения вероятности смерти.
Стеноз аортального клапана – заболевание, которое характеризуется сужением аортального клапана на пути от сердца к аорте ввиду естественного старения клапана. Из-за суженного клапана сердце испытывает нагрузку и постепенно утолщается, что приводит к аритмии. При физической нагрузке может наблюдаться одышка, боль в груди и обморок. В тяжёлых случаях может наступить внезапная смерть. Распространённость заболевания составляет около 5% у людей старше 65 лет и примерно 12% у людей старше 75 лет.
Единственным способом лечения данного заболевания является замена поражённого аортального клапана на искусственный клапан с помощью открытой операции или чрескожной транскатетерной имплантации. В настоящее время при ухудшении функций сердца рекомендуется замена клапана вне зависимости от наличия аритмии.
Однако в случае пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом до сих пор вызывает много споров касательно необходимости операции и времени ее проведения. Какие объективные показатели и биомаркеры позволяют оценить степень структурных и функциональных повреждений сердца?
Команда исследователей построила модель машинного обучения с использованием алгоритм случайного леса ('random forest'), которая прогнозирует вероятность смертности, основываясь на базе данных МРТ сердца в общей сложности 799 пациентов из исследовательских центров 13 стран (Великобритания, США, Канада и др.), перенёсших операции или процедуры по поводу тяжёлого аортального стеноза. База данных включает в себя из 29 клинических, эхокардиографических и МРТ-параметров сердца.
В результате важными показателями в прогнозе у больных со стенозом аортального клапана были выявлены диффузный фиброз (ECV%) и заместительный фиброз (LGE%), являющиеся индикаторами фиброза миокарда, а также конечно-диастолический объем левого желудочка (LVEDVi) и фракция выброса правого желудочка (RVEF). Фракция выброса левого желудочка, которая ранее считалась важным, оказалась незначительным показателем.
В модели машинного обучения, когда ECV% превышал 27%, риск смерти резко увеличивался в 2,8 раза. Кроме того, когда LGE% превышал 2%, риск смерти увеличивался примерно в 2,5 раза.
Благодаря таким пороговым значениям (ECV%: 27%, LGE%: 2%) возможно прогнозировать смерть даже у пациентов с бессимптомным аортальным стенозом по данным независимых исследований. В частности, когда эти показатели МРТ сердца были добавлены к существующим факторам риска в окончательной модели прогнозирования смертности, прогностическая сила модели послеоперационной смертности значительно возросла.
Исследовательская группа заявила, что в настоящее время проводятся клинические испытания с целью определения возможности улучшения прогноза пациентов с бессимптомным, но тяжелым аортальным стенозом в случае ранней замены клапана на основе этих показателей. Это позволит утвердить показатели, исходя из которых можно будет рекомендовать хирургическое вмешательство несмотря на бессимптомное тяжелое течение болезни.
Профессор Ли Сын Пё:
"Это исследование является крупнейшим исследованием среди исследований стеноза аортального клапана с использованием новой технологии МРТ сердца Т1-картирования, проводимых во всем мире. Благодаря данному исследованию выяснилось, что фиброз миокарда является важным фактором риска для долгосрочного прогноза больных с тяжелым аортальным стенозом, а также впервые определены пороговые показатели, прогнозирующие риск смерти пациента».
Врач Квак Сун Гу подчеркнул:
«Данные пороговые показатели также значимы в вопросе принятия решения о необходимости оперативного вмешательства и сроков его проведения е случае пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом, что до сих пор вызывает спорные мнения».
Исследование было опубликовано в последнем выпуске журнала Американского колледжа кардиологии (Journal of the American College of Cardiology).
Рис 1) Панели A, B, C
ПАНЕЛЬ А. На основе данных 440 человек была построена модель случайного леса пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана, которым была проведена замена клапана. Наиболее важными параметрами МРТ сердца в модели были идентифицированы такие показатели, как ECV%, LGE%, конечно-диастолический объем левого желудочка и фракция выброса правого желудочка.
ПАНЕЛЬ B. В модели случайного леса риск смерти резко возрастал, когда ECV% превышал 27%.
ПАНЕЛЬ C. Была продемонстрирована клиническая значимость пороговых значений каждого из показателей, выделенных на панели B. Т.е. у пациентов с показателем ECV% выше 27% выживаемость после замены клапана была значительно ниже, чем у пациентов с ECV% менее 27% (3-летняя выживаемость 83,7% против 96,8%). , а риск смерти из-за ECV%, превышающего 27%, был примерно в 2,8 раза выше. Важность этих пороговых значений (ECV% 27%, LGE% 2%) была подтверждена данными независимых тестов и у пациентов с асимптомным аортальным стенозом.
Рис 2) Панель D
ПАНЕЛЬ D. Вследствие стеноза аортального клапана возникает перегрузка миокарда давлением, что постепенно приводит к фиброзу сердечной мышцы. ECV%, оцениваемый с помощью T1-картирования, нового метода МРТ сердца, является количественным показателем диффузного фиброза миокарда и независимым фактором риска послеоперационной смертности. Ожидается, что показатели миокардиального фиброза ECV% и LGE% будут играть важную роль в определении сроков операции у пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом. (выдержка из статьи, опубликованной в журнале Американского колледжа ассоциации за 2020 г.)