자궁내막증
[endometriosis]
자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 부착하여 증식하는 것
신체기관
- 자궁, 난관, 난소 등의 골반 장기와 복막: 가장 잘 발생하는 부위
- 골반 외 부위: 장관(특히 대장, 직장), 요관, 폐, 배꼽 등
변비 , 복통
정의
자궁내막증이란 자궁내막의 선(gland)조직과 기질(stroma)이 자궁이 아닌 다른 부위의 조직에 부착하여 증식하는 것을 의미한다.
증상
1) 동통
가장 흔한 증상은 월경과 함께 또는 월경 직전에 수반되는 골반통이다. 성인 여성에게서 통증이 없는 월경이 수년간 지속되다가 갑자기 월경통이 발생하게 되면 자궁내막증의 가능성을 고려해야 한다. 대개 월경통은 월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 기간 내내 지속되는 특징을 가진다. 사춘기에 발생한 자궁내막증의 경우에는 초경부터 월경 시에 항상 끊임없이 통증이 있어온 경우가 대부분이며, 통증의 분포는 다양하지만 양측에 나타나는 경우가 흔하다.
성교통(dyspareunia; 성교통증) 역시 종종 나타나는데, 이는 유착된 골반 조직의 긴장, 자궁내막종과 같은 병적인 부위를 포함한 난소나 자궁 골반 인대에 대한 압박 등에 의해 발생하는 것으로 여겨진다.
평소에 나타나는 골반통은 자궁내막증이 직장, 요관, 방광 등을 침범함으로써 침범 부위에서 발생하는 통증일 수 있다. 또한 자궁천골인대, 후 더글라스와(cul-de-sac of Douglas), 자궁후벽부 등에 병적인 변화가 있는 경우에도 연관통에 의한 하부 요통 혹은 천골 통증이 발생할 수 있다. 병적인 변화의 침범 정도와 통증의 정도는 비례하지 않는 것으로 알려져 있다.
2) 임신율의 저하
논란이 있는 부분이지만, 일반적으로 자궁내막증이 있는 여성에서 임신율은 떨어지는 것으로 알려져 있다. 중등도 또는 중증의 자궁내막증의 경우 난관의 운동성이나 난관에서의 난자 흡입에 지장을 초래하여 임신율이 저하되는 것으로 알려져 있다. 그러나 경증의 자궁내막증에서도 임신율이 저하되는지에 대한 확실한 근거는 아직 없는 상태이다.
3) 기타: 요관 폐색(소변통로 막힘), 요통(허리통증), 월경 전에 나타나는 질 출혈 등이 자궁내막증과 연관이 있을 수 있다.
4) 골반 외 자궁내막증의 경우 주기적 통증이나 종괴(혹)가 만져질 수 있다.
-장관 특히 대장과 직장 부위 침범 시: 하복부 통증, 요통, 복부팽만, 주기적 직장 출혈, 변비, 장 폐쇄 등
-요관 침범 시: 요관 폐쇄, 주기적 동통, 배뇨 장애, 혈뇨
-폐 침범 시: 기흉, 혈흉, 월경 시 각혈 등
-배꼽부위 또는 제왕절개 반흔 부위 침범 시: 주기적 통증, 종괴가 만져짐
원인
1) 자궁내막 조직의 이소성 착상설
자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 착상하여 자궁내막증을 유발한다는 이론으로 월경혈의 역류, 림프성 전파, 혈행성 전파, 의인성 전파에 의한 것으로 제시되고 있다. 대부분은 떨어져 나온 자궁내막조직이 복강 내로 거꾸로 다시 들어가는 월경혈 역류에 의한 복강 내 착상으로 설명될 수 있지만 드물게 일부 자궁내막증은 림프성 전파, 혈행성 전파 및 의인성 전파에 의한 것으로 생각된다.
2) 체강상피 화생설(Coelomic metaplasia)
어떤 자극이 존재하는 상황에서 골반 내 복막을 구성하는 세포가 화생성 변환(metaplastic transformation; 일단 변화된 조직이 형태 및 기능적으로 다른 조직의 성상을 띠는 것)을 일으켜 자궁내막증이 발생한다는 가설이다.
3) 유도 이론(induction theory)
자궁내막의 이소성 착상설과 체강상피 화생설의 두 이론을 조합한 이론으로, 자궁내막에서 떨어져 나온 알려지지 않은 어떠한 물질이 미분화된 간엽조직(mesenchyme)을 자극하여 자궁내막증 조직을 형성하게 된다는 이론이다. 임파성 전이가 자궁내막증을 일으킨다고 설명하고 있다.
4) 면역학적 원인
정상 여성에게서도 월경혈의 역류 현상이 흔히 발견되지만 이들 중 극히 일부만이 자궁내막증에 걸린다는 사실로 미루어 볼 때 세포매개성 면역이나 체액성 면역의 결함이 자궁내막증의 발생에 중요한 요인으로 작용하는 것으로 보이며, 이를 뒷받침하는 실험적 근거들이 제시되어 있다.
5) 유전적 원인
자궁내막증은 부분적으로 유전적 질환인 것으로 보인다. 일촌 여자 가족 중 자궁내막증이 있을 경우 자궁내막증 발생의 위험도가 약 7배 높아지는 것으로 알려져 있다. 정확한 유전 법칙이 확인되지 않는 것으로 미루어 볼 때 자궁내막증은 다인자성 유전 패턴, 즉 하나의 유전자 또는 몇 개의 유전자가 아니라 여러 가지 유전자 및 환경적 요인에 의해 유발되는 것으로 생각되고 있다.
관련신체기관
- 자궁, 난관, 난소 등의 골반 장기와 복막: 가장 잘 발생하는 부위
- 골반 외 부위: 장관(특히 대장, 직장), 요관, 폐, 배꼽 등
진단
1) 자궁내막증의 증상: 자궁내막증의 진단은 위에 언급한 증상을 고찰하여 자궁내막증을 의심하는 것에서 출발한다.
2) 진찰 소견: 직장질 진찰을 포함한 골반 진찰 시 자궁은 뒤쪽으로 굽은 상태로 고정되어 있고 난소는 크기가 증가한 경우가 많다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골인대와 더글라스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 만져진다.
3) 혈청 표지 물질 검사
난소암 표지 물질 중의 하나인 CA-125가 현재 어느 정도 자궁내막증에서 이용되고 있다. CA-125는 체강성 상피에서 유래한 것으로 상피성 난소암뿐 아니라 자궁내막증에서도 혈중농도가 상승하는 경우가 많다. 자궁내막증에서 CA-126이 어떻게 증가하는 지는 분명하지 않지만, 자궁내막증에서 병적인 변화가 나타난 부위가 정상 자궁 내막보다 더 많은 CA -125를 함유하고 있고, 염증성 변화에 의해 CA-125의 증가가 관찰된다는 설명이 있다. 그러나 CA-125는 자궁내막증 이외에도 자궁선근증, 자궁근종, 골반 염증, 월경 시에도 증가할 수 있기 때문에 감별을 요한다. 또한 CA-125의 혈중 농도에 대한 판단은 정상 및 자궁내막증 환자 내에서도 매우 다양하므로 감별을 요한다.
4) 영상 진단법
과거부터 초음파 검사를 이용하여 자궁내막증을 진단하려는 시도가 많았지만 한계가 있으며, 초음파로 가장 진단이 용이한 자궁내막종의 경우에도 다른 난소 낭종이나 자궁외임신, 난관-난소 농양 등과 구분이 힘든 경우가 많다. 전산화 단층촬영(CT) 역시 초음파처럼 진단에 사용하는 데 한계가 있지만, 재발의 진단, 수술 계획, 약물치료의 효과 등을 확인하는 경우에는 제한적으로 도움이 될 수 있다. 자기공명영상촬영술(MRI)은 혈색소를 뚜렷하게 보여주는 기법을 적용할 수 있어 가장 많은 정보를 줄 수 있다. 또한 자궁내막종, 복벽의 병적인 변화, 치료 후 병적인 증상의 변화 등을 평가하는 데 유용하지만 비용적으로 가장 고가의 검사법이므로 아직은 수술의 계획 및 범위 설정, 재발 여부 평가, 약물 치료의 효과 등을 판정하는 데에만 제한적으로 이용되고 있다.
5) 골반경(복강경) 검사
자궁내막증의 확진은 수술 시 시진(육안으로 살펴보고 진단하는 것) 및 조직검사에 의해서만 가능하다. 따라서 골반경 검사는 질환이 의심되는 경우 가장 확실한 진단 방법이다. 그러나 의심되는 부위의 조직을 떼어내는 조직 생검을 통한 검사에 의해서도 자궁내막증을 100% 진단할 수는 없는데, 이는 병리학적 검사상 질병이 있음에도 정상으로 나오는 위음성 결과가 나올 수도 있고, 육안적으로는 전혀 이상을 발견할 수 없는 부위가 조직학적으로는 자궁내막증인 경우(현미경적 자궁내막증)도 있기 때문이다. 검사 방법이 신체조직에 무리를 줄 수 있고, 합병증의 가능성을 감안해야 하므로 의심되는 모든 경우에 시행하는 검사는 아니다.
검사
1) 혈청 표지 물질 검사
2) 영상 진단법
3) 골반경(복강경) 검사
치료
자궁내막증은 월경 주기에 따른 생체 내의 여성 호르몬의 변화에 반응하여 증식이 일어나기 때문에, 그 치료를 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 병적인 부위를 제거하는 수술 요법이 주로 쓰인다. 치료 방법은 환자 개개인의 질환의 경중도, 증상의 정도, 치료가 삶의 질에 미치는 영향 등을 고려하여 개별화되어 적용되어야 한다.
자궁내막증 치료의 목적은 병적인 변화가 나타난 부위를 제거함과 동시에 자궁내막증과 연관되는 후유증(동통 및 불임)을 치료하는 것이다.
1. 자궁내막증에 대한 수술요법
생식능의 보존을 원칙으로 하며 따라서 신체조직에 가장 무리를 주지 않는 방법으로 접근한다. 골반경 수술이 일차적으로 시도되며, 개복수술은 질병이 심하게 진행되어 복강적 수술이 힘들거나 임신을 더 이상 원치 않는 경우 등에만 사용한다. 수술적 치료의 목적은 눈에 보이는 모든 병적인 부위를 제거하거나 파괴하여 없애고, 골반 내 장기와 조직들이 들러붙는 유착을 제거하여 정상 해부학적 구조로 복귀시키는 것이다. 수술 후 약 50~75%의 환자에서 통증이 경감되며, 중증 이상의 자궁내막증과 연관된 불임이 발생한 경우 수술을 통해 약 35~60%에서 임신에 성공하는 것으로 보고되어 있다. 수술 후에도 통증이 지속될 수 있음을 인지해야 하며, 이러한 경우 추가적인 약물치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있다. 수술 후 임신율은 1년 이내가 가장 높은 것으로 알려져 있다. 따라서 1~2년이 경과해도 자연적인 임신에 실패할 경우 불임에 대한 치료를 고려하는 것이 바람직하다.
2. 자궁내막증에 대한 약물요법
1) 호르몬 치료: 에스트로겐은 자궁내막증 조직의 성장을 촉진하므로 에스트로겐의 합성을 억제함으로써 자궁내막증 조직의 위축을 유도하고 자극에 뒤따른 출혈의 발생을 막을 수 있다.
- 경구용 복합 호르몬제
- 프로게스테론(progesterone) 제제
- 게스트리논(Gestrinone)
- 성선자극호르몬 분비 호르몬 작용제(GnRH agonist)
2) 비호르몬 약물치료: 주로 통증에 대한 보조적 치료제로 항염증제, 사이토카인(cytokine) 억제제 등을 사용한다.
경과/합병증
연구 기간이나 대상에 따라 다르기는 하지만 자궁내막증은 약 30~80%에서 병이 진행되는 경과를 보인다. 현재 증상이 없고 당장 임신을 시도하지 않는 경우에도 약 2/3의 환자에서 골반 내 장기끼리 서로 붙어 버리는 골반유착으로 인한 통증이 발생하거나 불임 등으로 진행될 가능성이 있으며, 어떤 경우에 이러한 진행 양상이 나타날 것인지를 미리 알 수 있는 방법은 없다. 자궁을 완전히 적출한 경우가 아니라면 자궁내막증은 치료 후에도 높은 재발률을 보여 매년 5~20%에서 재발하며, 5년 재발률은 40%에 이른다.
예방방법
질환의 발생 자체를 예방하는 방법은 아직 알려진 것이 없다. 경구용 피임제를 복용한 경우 자궁내막증 발생에 대한 예방 효과가 있다는 보고가 있었지만 일관되는 근거는 부족하며, 이와 반대되는 결과가 보고된 연구도 있다. 최근의 연구에서 수술적 치료 후 경구용 피임제를 주기적으로 투여하였을 때 1년까지 재발률이 감소하였지만, 2~3년 이후에는 경구용 피임제로 치료하지 않은 환자들과 비교해 보았을 때 재발률에 차이가 없는 것으로 나타났다.