SEOUL NATIONAL UNIVERSITY HOSPITAL

- Профессор Ли Дэ Вон больницы Сеульского национального университета рассказывает о видах рака молочной железы и методах его лечения

[рис. 1] Заболеваемость основными видами рака у женщин

 (национальный реестр онкологических заболеваний 2019)

Согласно статистике национального реестра онкологических заболеваний за 2019 год, около 36% женщин страдают онкологическим заболеванием в течение всей жизни. Среди всех онкологических заболеваний рак молочной железы у женщин является наиболее распространенным и составляет 20,6% всех онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в Южной Корее регистрируется от 20 000 до 30 000 случаев рака молочной железы.

 

Все виды рака можно классифицировать по стадиям. Стадия 1 является наиболее ранней стадией, в свою очередь стадия 4 говорит о метастатическом раке молочной железы. Т. е. рак 4-й стадии уже дал метастазы, а рак 3-й стадии метастазирует с большей вероятностью, нежели рак 1-й стадии. Однако по мере разработки различных терапевтических средств выживаемость при раке молочной железы постепенно увеличивается. В случае рака молочной железы общая выживаемость по состоянию на 2015-2019 годы составляет около 94%.

 

Тем не менее, тактика лечения рака молочной железы зависит от стадии и подтипа, следовательно и показатели выживаемости отличаются друг от друга. Поэтому важно прежде всего знать классификацию рака молочной железы и его соответствующего лечения. В ходе интервью с профессором Ли Дэ Вон из отделения гематологии и онкологии больницы СНУ нам удалось подробно обсудить типы и методы лечения рака молочной железы.

 

(1) Классификация рака молочной железы

Рак молочной железы представляет собой массу, состоящую из раковых клеток в молочной железе. В зависимости от уровня экспрессии гормональных рецепторов, HER2 и Ki- 67 (внутриклеточный белок) различают 3 подвида рака молочной железы, «гормон-рецептор положительный», «HER2-положительный» и «трижды негативный», который не содержит как гормоны, так и HER2.

[таблица 1] Классификация рака молочной железы

Гормон-рецептор положительный рак молочной железы — это рак, экспрессирующий рецепторы эстрогена и прогестерона, которые представляют собой белки, находящимися в клетках.

 

«HER2 (человеческий эпидермальный рецептор 2) положительный рак молочной железы» — это рак, при котором клетки вырабатывают слишком много белка HER2, и его положительный результат может быть подтвержден в результате иммунохимического или FISH теста. HER2 представляет собой генный белок, который присутствует в небольшом количестве в нормальных клетках и отвечает за регуляцию пролиферации клеток.

«Трижды негативный рак молочной железы»— это рак молочной железы, у которого отсутствуют как гормональные рецепторы (эстрогена и прогестерона), а также рецептор эпидермального фактора роста 2-ого типа (HER2).

 

 

(2) Диагностика рака молочной железы

 Возможностью раннего выявления рака молочной железы является ежемесячное самообследование молочных желез, регулярный медосмотр и радиологическое исследование молочной железы (маммография). При обнаружении подозрительного образования во время скрининга молочной железы проводится биопсия в целях точной диагностики рака молочной железы.

 

Маммография — самое базовое обследование, в ходе которого производится рентгенография в различных проекциях. Если одной маммографии недостаточно, для более точной диагностики может проводиться УЗИ молочных желез. Также для диагностики рака молочной железы и оценки метастазирования проводятся такие обследования как, МРТ, КТ, ПЭТ и сканирование костей.

 

(3) Методы лечения рака молочной железы

  Самым основным методом лечения РМЖ является хирургическая резекция очага поражения, и всем пациентам, не имеющих метастазы в другие органы требуется хирургическое вмешательство. Кроме того, вспомогательным способом лечения РМЖ является химиотерапия, гормональная терапия и HER2-таргетная терапия. Химиотерапия эффективна при всех видах рака, гормональная терапия эффективна только при гормонопозитивной терапии, а HER2-таргетная терапия эффективна только при HER2-положительном РМЖ.

 

(4) Химиотерапия
 

Даже если раковые клетки удалены хирургическим путем или он является локальным, результат анализа крови может указывать на наличие раковых клеток в крови. Наличие этих раковых клеток свидетельствует о вероятности рецидива в будущем, и для предотвращения рецидива необходимо проведение химиотерапии.

 

Химиотерапия, которая эффективна при всех видах рака молочной железы, подразделяется на «предоперационную химиотерапию», «адъювантную или вспомогательную химиотерапию», проводимую после операции, и «спасательную химиотерапию», которая направлена на продление жизни и облегчение симптомов, когда рак уже метастазировал в другие органы.

① Предоперационная химиотерапия

 

Ранее основной целью предоперационной химиотерапии было уменьшение размера рака молочной железы для проведения последующего хирургического вмешательства, так как на момент постановки диагноза операция невозможна ввиду большого размера опухоли. Однако в настоящее время методы лечения зависят от достижения полной ремиссии, поэтому предоперационная химиотерапия может проводиться и в случаях HER2-положительного и трижды РМЖ.

 

Как показано на рисунке 3 предоперационная химиотерапия проводится до оперативного вмешательства. В свою очередь, если HER2-положительный, одновременно проводится HER2-таргетная терапия наряду с химиотерапией с целью сокращения размера опухоли и проведения последующей операции.

[рис. 3] Предоперационная химиотерапия

В своем большинстве химиотерапевтические препараты – это лекарственные препараты, убивающие клетки при их делении. Следовательно, высока вероятность того, что быстро растущие опухоли, т. е. HER2-положительный или трижды негативный РМЖ, уменьшатся в размерах после проведения предоперационной химиотерапии.

 

С другой стороны, менее агрессивные формы рака растут медленно, следовательно существует вероятность того, что проведенная химиотерапия может незначительно уменьшить размер опухоли. Однако в случае успешной резекции в ходе операции, прогноз может быть хорошим.

 

Среди вышеупомянутых типов РМЖ, гормонопозитивный РМЖ, HER2-положительный РМЖ и трижды негативный РМЖ, гормоноположительный РМЖ является наименее агрессивным видом рака, имеет хороший прогноз и растет медленно. Поэтому в случае гормонопозитивного РМЖ, если размеры лимфатических узлов или опухоли большие, обычно проводится предоперационная химиотерапия. В противном же случае хирургическое вмешательство выполняется в первую очередь.

 

HER2-положительный и трижды отрицательный статус РМЖ является показателем более агрессивного течения опухоли. Следовательно, химиотерапия эффективно влияет на уменьшение опухоли. Бывают случаи, когда результаты послеоперационной гистологии указывают на отсутствие раковых клеток после проведения предоперационной химиотерапии. Состояние, при котором во время операции рака не наблюдается, называют «полной ремиссией». Прогноз и последующее лечение зависят от того, наступила ли полная ремиссия после предшествующей химиотерапии.

 

Тем не менее, даже при полной ремиссии может возникнуть рецидив, поэтому операция обязательна, за исключением тех случаев, когда пациент преклонного возраста или физически слаб.

 

В случае гормонопозитивного РМЖ рекомендуется проведение гормональной терапии на протяжении 5 до 10 лет с момента операции. В случае HER2-положительного РМЖ назначается таргетная терапия примерно на 1 год. Трижды негативный РМЖ без полной ремиссии подразумевает проведение химиотерапии на протяжении от 6 месяцев до 1 года, что поможет сократить вероятность рецидива. Кроме того, в зависимости от постоперационного состояния дополнительно может назначаться лучевая терапия на срок до 1 месяца.

 

② Вспомогательная (адъювантная) химиотерапия

  Традиционно при РМЖ проводится послеоперационное гистологическое исследование с целью определения стадии рака (стадии 1–4). В большинстве случаев при стадии 2 и выше назначается химиотерапия, которая называется «адъювантной химиотерапией». Целью адъювантной химиотерапии является сокращение вероятности рецидива и продление жизни пациента.

 

В первую очередь после операции проводится химиотерапия. В зависимости от стадии спустя 3–6 месяцев после химиотерапии по мере необходимости назначается лучевая терапия. Лучевая терапия проводится отдельно от химиотерапии, так как в сочетании с химиотерапией она высокотоксична для организма. Критерии проведения лучевой терапии зависят от стадии рака, метода операции и состояния пациента.

 

[рис. 4] Вспомогательная химиотерапия

В случае гормоноположительного РМЖ проводится также и гормональная терапия. Выбор конкретного препарата гормональной терапии зависит от менопаузы, а период лечения (от 5 до 10 лет) определяется в зависимости от стадии рака.

 

В случае HER2-положительного РМЖ в качестве адъювантного лечения используется таргетная терапия. Таргетная терапия вводится путем инъекций, аналогично противоопухолевым препаратам, и обычно вводится один раз в три недели максимум на протяжении 1 года.

 

③ Альтернативная (спасательная) химиотерапия

Альтернативная химиотерапия является формой химиотерапии, которая предлагается, когда рак неоперабельный или метастазировал в другие органы, такие как кости, печень и легкие.

В случае гормонопозитивного РМЖ, несмотря на его метастазирование по всему телу, рекомендуется применение оральных гормональный препаратов наряду с недавно выпущенным препаратом таргетной терапии CDK4/6.

 

Однако, даже если РМЖ является гормоноположительным, лечение делится на 2 типа: тип А и тип В. Тип А — системное лечение, подразумевающее применение гормонов. При типе В, если метастазирование наблюдается по всему телу или гормональная терапия затруднительна ввиду необходимости контроля состояния, используется химиотерапия.

 

В случае HER2-положительного РМЖ принципиально применение таргетной HER2-терапии и химиотерапии. В случае трижды негативного РМЖ рекомендуется химиотерапия или ингибиторы контрольных точек иммунного ответа.

(5) Профилактика рака молочной железы

  Несмотря на то, что точных профилактических мер для предотвращения РМЖ пока не существует, важно избегать в повседневной жизни факторов, оказывающих влияние на развитие рака молочной железы, таких как ожирение и употребление алкоголя, а также очень важно проводить регулярную профилактическую диагностику. Раннее диагностирование РМЖ имеет хорошие результаты. Коррекция образа жизни и рациона, регулярный скрининг — наилучший способ профилактики рака молочной железы.

(6) Рекомендации пациентам

 

«Рак молочной железы — это не один вид рака. Лечение РМЖ является разнообразным и зависит от подтипа рака. Не стоит бояться, опускать руки и отказываться от лечения. Я желаю всем пациентам не упускать шанс полной ремиссии под руководством специалистов».

[фото] Профессор Ли Дэ Вон, онкогематологическое отделение больницы СНУ