	자원봉사자 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

1. 개인정보 수집•이용에 관한 안내

개인정보보호법 제15조제1항제4호에 따라, 정보주체의 요청을 이행하기 위해 동의 없이 개인정보를 수집 이용합니다.

① 개인정보의 수집·이용 목적

• 정규 자원봉사 등록

• 봉사실적 입력을 위한 본인식별

• 인플루엔자 예방접종을 위한 본인식별

• 건강검진을 위한 본인식별

② 개인정보 항목

• 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 소속

③ 개인정보 보유 및 이용기간

• 3년

2. 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 수집이용에 관한 법정대리인 동의

본인은 (             ) 의 법정대리인으로, 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대하여 확인하였습니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	• 종로구 자원봉사센터(1365포털)
개인정보의 제공 목적	• 1365포털 봉사실적 등록
개인정보 항목	• 성명, 생년월일
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부 시 1365포털 봉사실적등록, 본원의 인플루엔자 예방접종 및 자원봉사자 건강검진 시 감면이 어려울 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

20       년        월        일

본인 (또는 법정대리인) :                  (서명 또는 인)