[별지 제11호 서식]
개인정보 열람등 요구 결정 이의제기 신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.										(앞 쪽)
접수번호			접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
요구결정 수령일자
이의제기의 취지 및 이유
개인정보 열람등 요구 결정에 위와 같이 이의제기를 신청합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
서울대학교병원		귀하
발 신 명 의
							직인