	자원봉사자 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 서울대학교병원 의료사회복지팀

2. 개인정보 수집•이용에 관한 동의

수집 및 이용목적	• 정규 자원봉사 등록 • 봉사실적 입력을 위한 본인식별
수집 범위 및 항목	• 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업
보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 자원봉사 신청이 원활하지 않을 수 있습니다. ※ 본인의 서울대학교병원 자원봉사 신청자로서 개인정보보호법 제 15조의 1의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 고유식별 정보의 수집 및 이용

수집 및 이용목적	건강검진을 위한 본인식별 절차
수집. 이용하려는 개인정보의 항목	• 고유식별번호 (주민등록번호, 외국인번호 등)
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 봉사실적 확인서 발급이 불가함을 알려드립니다. ※ 본인의 서울대학교병원 자원봉사 신청자로서 사회복지사업법 시행령 제 25조의 2의 법령에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제 3자 제공

개인정보를 제공받는 자	종로구 자원봉사센터(1365포털) 서울대학교병원 총무과 (건강검진)
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 1365포털 봉사실적등록이 불가하며 본원의 자원봉사자 건강검진도 하실 수 없음을 알려드립니다. ※ 본인의 서울대학교병원 자원봉사 신청자로서 개인정보보호법 제 17조의 1의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익 : 자원봉사 활동시간 요청시, 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 봉사실적

확인서 발급이 불가능함을 알려드립니다.

본인은 (                 ) 의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제 17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대하여 확인하였습니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

본인은 개인정보의 수집 및 이용, 고유식별정보의 수집 및 이용, 제 3자 제공에  관한 내용에   동의합니다.

20       년        월        일

신청인 :                  (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :             보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)